O envelhecimento do tegumento constitui fenómeno biológico irreversível comum a todos os animais. O envelhecimento cutâneo é complexo e resulta do somatório de um processo intrínseco e de agressões do ambiente, de onde sobressai a radiação solar. Em síntese podemos dizer que o envelhecimento cutâneo depende do mecanismo intrínseco, de factores externos e de alterações de outros órgãos. Desta tríade de influências resultam modificações estruturais, bioquímicas e funcionais que afectam a epiderme, derme e anexos.
Algumas das alterações do tegumento cutâneo do indivíduo idoso são facilmente detectadas: a pele, principalmente nas áreas expostas, torna-se atrófica, perde a sua elasticidade normal e forma rugas. A pele envelhecida é seca, áspera e translúcida. A intensidade destas características é variável de indivíduo para indivíduo. O fototipo é importante, assim como é o regime de vida, a profissão e as ocupações. Ao analisarmos a tradução clínica do envelhecimento cutâneo sobressai como factor externo, a radiação solar, como podemos constatar ao observarmos a face envelhecida de um trabalhador agrícola comparada com a face de um trabalhador de escritório.
Na maior parte dos indivíduos, a radiação solar, é a responsável pela maioria das alterações cutâneas que caracterizam o envelhecimento, assim como pela distribuição destas alterações, que se observam em áreas habitualmente expostas ao sol e não em áreas não expostas.
Figura 1 – Envelhecimento e foto-envelhecimento cutâneo
São mais acentuadas nos caucasianos, de pele clara, habitando áreas do globo em que a quantidade de radiação solar recebida anualmente é superior à dos seus países de origem. As alterações macroscópicas da pele, que têm por substrato principal a degenerescência actínica, consistem em: formação de rugas em quantidade variável com a região anatómica, discromia amarelada, perda da elasticidade, dilatação dos vasos sanguíneos superficiais, em especial os da face. No dorso das mãos podem observar-se anomalias da pigmentação e existem múltiplas outras alterações como telangiectasias, cicatrizes estrelares, comedões gigantes e lentigos. Na cutis romboidalis, que se observa em indivíduos cuja profissão foi ou é a pesca ou a agricultura, a pele da face posterior do pescoço torna-se espessa e com sulcos profundos como que desenhando uma malha de losangos.
As alterações estruturais da epiderme que acompanham o processo do envelhecimento são dominadas pela diminuição da espessura, essencialmente à custa do corpo mucoso, e decréscimo na adesão entre os ceratinocitos. Nas áreas de pele exposta há, normalmente, aumento de mitoses nas áreas supra-papilares em função da idade e da exposição solar. Parece existir uma diminuição do número de melanocitos, metabolicamente activos, com a idade. Na pele exposta à radiação solar diminui o número e actividade funcional das células de Langerhans.
A rectificação da junção dermo-epidérmica é uma das características principais da pele envelhecida constituindo o fenómeno mais típico e consistente do envelhecimento cutâneo. Verifica-se uma rectificação da junção entre os dois tecidos com diminuição da altura, ou mesmo desaparecimento das papilas dérmicas e das cristas epidérmicas interpapilares.
Os efeitos nocivos da radiação solar sobre a pele são cumulativos, o que traduz a relativa irreversibilidade das alterações induzidas e acentuam as do envelhecimento inato. A radiação solar parece exacerbar o decréscimo da espessura epidérmica e o desaparecimento das cristas epidérmicas e condicionar aumento de pigmentação em certas áreas. Na pele foto-envelhecida as alterações discrómicas podem constituir uma das características clínicas mais evidentes.
As modificações observadas na derme durante o processo de envelhecimento são das mais relevantes, sendo de salientar, em relação à pele não exposta, uma diminuição da espessura da derme com rarefacção celular tanto em fibroblastos como em mastocitos. Na pele exposta constata-se, numa fase precoce, um aumento do número de mastocitos e um decréscimo do número de fibroblastos sendo alguns hiperplásicos.
As alterações da matriz extracelular da derme afectam o colagénio, a elastina, e os glicosaminoglicanos. Os UVA penetrando até à derme reticular estimulam os fibroblastos a produzir um excesso de fibras elásticas anormais. No foto-envelhecimento sobressai, na derme, a elastose actínica que se caracteriza por modificação marcada das fibras do sistema elástico. A elastose actínica é mais marcada nos fototipos I e II e correlaciona-se com as doses cumulativas da radiação solar recebida. Além das proteínas fibrosas de suporte, os glicosaminoglicanos, da matriz extracelular da derme, sofrem também alterações importantes no decorrer do envelhecimento, tanto em pele exposta como em pele não exposta à radiação solar. Os estudos bioquímicos efectuados no nosso laboratório demonstraram que na pele, ao longo da idade, há diminuição do conteúdo total de glicosaminoglicanos em particular no que respeita ao sulfato de dermatano.
Das neoplasias epiteliais destacam-se o Basalioma e o Carcinoma espino-celular. O Basalioma caracteriza-se por uma evolução lenta sem metastização. A eventual malignidade relaciona-se com a sua capacidade invasiva local. É muito frequente na raça branca, raro na negra. Surge com maior frequência depois dos 50 anos, sobretudo em áreas expostas à luz solar. Não se observa nas mucosas nem nas palmas das mãos ou plantas dos pés. Inicia-se por uma pequena pápula hemisférica translúcida de consistência dura. Em meses ou anos, a evolução do tumor progride, com polimorfismo acentuado.
O Carcinoma espino-celular surge sobre Ceratose actínica em cerca de 50% dos casos. A lesão aumenta de dimensões e torna-se procidente. O Carcinoma espino-celular localiza-se mais frequentemente nas áreas descobertas do que nas cobertas. A evolução clínica é mais rápida do que o Basalioma, com morfologia nodular ou úlcero-vegetante. O carácter invasivo é variável na sua rapidez e intensidade. São de mau prognóstico os Carcinomas espino-celulares localizados nos órgãos genitais externos, nos pavilhões auriculares e nos lábios.
O Melanoma Maligno é um tumor que merece atenção especial pela sua gravidade.
Figura 2 – Melanoma maligno
A incidência desta neoplasia cutânea tem aumentado progressivamente, sobretudo nas populações de raça branca com baixa capacidade pigmentar. Verificou-se que, na mesma área geográfica, a incidência de Melanoma maligno na população com sub-tipo cutâneo mediterrânico é cerca de seis vezes menor que nos indivíduos caucasianos de pele mais clara. Há uma muito baixa incidência na raça negra.
Nos principais tratados de Dermatologia pode ler-se que é a lesão pela radiação UV, especialmente na infância, queimaduras solares que atingem mais os melanócitos que a exposição crónica ao sol, que está implicada na patogenia do melanoma.
A incidência do melanoma cutâneo tem tido um aumento sustentado nos últimos 50 anos e é hoje 10 vezes superior à de 4 décadas atrás e continua a crescer mais rapidamente do que a de qualquer outro tumor maligno. Assim o melanoma maligno nos EUA passou do vigésimo lugar em 1985, como causa de cancro, para a oitava posição nos últimos anos. O “lifetime risk” para melanoma nos EUA é de 1/80 sendo ainda mais marcado para os indivíduos de origem celta de cabelo ruivo. Em algumas regiões dos EUA e da Austrália “o lifetime risk” é de 1:25. Nos europeus brancos o “lifetime risk” para melanoma aumentou dramaticamente 1:1500 em 1935 para 1:75 em 2000 o que representa, um duplicar de incidência em cada década.
O melanoma deveria ser tumor prevenível pois desenvolve-se à vista do doente, da família e do médico assistente. A prevenção primária com protecção solar e a excisão precoce como prevenção secundária assumem importância vital. Atrevia-me a preconizar o auto exame de 3 em 3 meses e a observação por dermatologista de 6 em 6 meses para os indivíduos de fototipos mais baixos.
Duas etapas são essenciais para a detecção precoce do melanoma maligno: a) os doentes devem aprender a identificar nevos melanocíticos suspeitos e a procurar rapidamente o Dermatologista para avaliação e procedimento terapêutico; b) todos os médicos deveriam ser ensinados a apreciar a morfologia de cada melanoma maligno precoce para que em cada visita médica seja realizado um “screening”. Para o diagnóstico precoce é vital que cada médico conheça o aspecto de um melanoma inicial e como enviar rapidamente o doente a um Dermatologista.
Atinge-se 80% da exposição solar aos 18 anos de idade. Mais de 90% de todos os cancros da pele ocorrem em áreas expostas ao sol. Não há evidência inequívoca que a utilização de protectores solares possa diminuir ou inverter o aumento na incidência de melanoma. A aplicação de protectores solares com medida isolada é insuficiente e potencialmente perigosa, devendo ser integrada num conjunto de medidas onde ocupam lugar secundário. A fotoprotecção externa inclui atitudes que vão da escolha do vestuário até à da profissão, passando pelas actividades de lazer, horas de actividades no exterior, férias, desporto, etc… Nos têxteis também é possível determinar o índice de protecção, normalmente expresso em UPF (factor de protecção ultravioleta) e à semelhança dos cosméticos, este índice mede a protecção efectiva do têxtil.
A fotoeducação tem como objectivo promover atitudes comportamentais que visam evitar os efeitos nocivos de exposição exagerada ou inadequada aos ultravioletas: estimular a exposição solar apenas a horas adequadas, evitar queimaduras solares ou exposições prolongadas, utilizar não apenas um protector solar mas sobretudo vestuário adequado e outros meios de protecção solar.
A Associação Portuguesa de Cancro Cutâneo com o patrocínio da Sociedade Portuguesa de Dermatologia, Liga Portuguesa Contra o Cancro e Direcção Geral da Saúde, têm desenvolvido acções de sensibilização junto da população, em particular dos mais jovens.
João Pedro Freitas
Assistente Hospitalar Graduado do HSM, Assistente de Dermatologia da FMUL
joao_pedro_freitas@hotmail.com
Referências
1. Cirne de Castro JL; Freitas JP; Filipe P: Fotoprotecção. Acta Fotobiológica 9:9-23, 1998
2. Correia O: Fotoeducação:Para além do protector solar. Acta Fotobiológica 23:42, 2008
3. Freitas JP:Envelhecimento cutâneo. Acta Fotobiológica 5:19-26, 1996
4. Freitas JP:Doze anos depois, o tempo modificou a verdade? (editorial). Acta Fotobiológica 20, 5-6, 2005
5. Freitas JP; A Cultura do melanoma (editorial). Acta Fotobiologica 21, 5, 2006
6. Guerra Rodrigo F; Mayer-da-Silva AJ; Freitas JP: Envelhecimento cutâneo, fisiopatologia e perspectiva clínica. Acta Médica Portuguesa 3:311-318, 1990
7. Merino F: o que os profissionais de saúde devem saber sobre os têxteis. Acta Fotobiológica 23: 27, 2008
Algumas das alterações do tegumento cutâneo do indivíduo idoso são facilmente detectadas: a pele, principalmente nas áreas expostas, torna-se atrófica, perde a sua elasticidade normal e forma rugas. A pele envelhecida é seca, áspera e translúcida. A intensidade destas características é variável de indivíduo para indivíduo. O fototipo é importante, assim como é o regime de vida, a profissão e as ocupações. Ao analisarmos a tradução clínica do envelhecimento cutâneo sobressai como factor externo, a radiação solar, como podemos constatar ao observarmos a face envelhecida de um trabalhador agrícola comparada com a face de um trabalhador de escritório.
Na maior parte dos indivíduos, a radiação solar, é a responsável pela maioria das alterações cutâneas que caracterizam o envelhecimento, assim como pela distribuição destas alterações, que se observam em áreas habitualmente expostas ao sol e não em áreas não expostas.
Figura 1 – Envelhecimento e foto-envelhecimento cutâneo
São mais acentuadas nos caucasianos, de pele clara, habitando áreas do globo em que a quantidade de radiação solar recebida anualmente é superior à dos seus países de origem. As alterações macroscópicas da pele, que têm por substrato principal a degenerescência actínica, consistem em: formação de rugas em quantidade variável com a região anatómica, discromia amarelada, perda da elasticidade, dilatação dos vasos sanguíneos superficiais, em especial os da face. No dorso das mãos podem observar-se anomalias da pigmentação e existem múltiplas outras alterações como telangiectasias, cicatrizes estrelares, comedões gigantes e lentigos. Na cutis romboidalis, que se observa em indivíduos cuja profissão foi ou é a pesca ou a agricultura, a pele da face posterior do pescoço torna-se espessa e com sulcos profundos como que desenhando uma malha de losangos.
As alterações estruturais da epiderme que acompanham o processo do envelhecimento são dominadas pela diminuição da espessura, essencialmente à custa do corpo mucoso, e decréscimo na adesão entre os ceratinocitos. Nas áreas de pele exposta há, normalmente, aumento de mitoses nas áreas supra-papilares em função da idade e da exposição solar. Parece existir uma diminuição do número de melanocitos, metabolicamente activos, com a idade. Na pele exposta à radiação solar diminui o número e actividade funcional das células de Langerhans.
A rectificação da junção dermo-epidérmica é uma das características principais da pele envelhecida constituindo o fenómeno mais típico e consistente do envelhecimento cutâneo. Verifica-se uma rectificação da junção entre os dois tecidos com diminuição da altura, ou mesmo desaparecimento das papilas dérmicas e das cristas epidérmicas interpapilares.
Os efeitos nocivos da radiação solar sobre a pele são cumulativos, o que traduz a relativa irreversibilidade das alterações induzidas e acentuam as do envelhecimento inato. A radiação solar parece exacerbar o decréscimo da espessura epidérmica e o desaparecimento das cristas epidérmicas e condicionar aumento de pigmentação em certas áreas. Na pele foto-envelhecida as alterações discrómicas podem constituir uma das características clínicas mais evidentes.
As modificações observadas na derme durante o processo de envelhecimento são das mais relevantes, sendo de salientar, em relação à pele não exposta, uma diminuição da espessura da derme com rarefacção celular tanto em fibroblastos como em mastocitos. Na pele exposta constata-se, numa fase precoce, um aumento do número de mastocitos e um decréscimo do número de fibroblastos sendo alguns hiperplásicos.
As alterações da matriz extracelular da derme afectam o colagénio, a elastina, e os glicosaminoglicanos. Os UVA penetrando até à derme reticular estimulam os fibroblastos a produzir um excesso de fibras elásticas anormais. No foto-envelhecimento sobressai, na derme, a elastose actínica que se caracteriza por modificação marcada das fibras do sistema elástico. A elastose actínica é mais marcada nos fototipos I e II e correlaciona-se com as doses cumulativas da radiação solar recebida. Além das proteínas fibrosas de suporte, os glicosaminoglicanos, da matriz extracelular da derme, sofrem também alterações importantes no decorrer do envelhecimento, tanto em pele exposta como em pele não exposta à radiação solar. Os estudos bioquímicos efectuados no nosso laboratório demonstraram que na pele, ao longo da idade, há diminuição do conteúdo total de glicosaminoglicanos em particular no que respeita ao sulfato de dermatano.
Das neoplasias epiteliais destacam-se o Basalioma e o Carcinoma espino-celular. O Basalioma caracteriza-se por uma evolução lenta sem metastização. A eventual malignidade relaciona-se com a sua capacidade invasiva local. É muito frequente na raça branca, raro na negra. Surge com maior frequência depois dos 50 anos, sobretudo em áreas expostas à luz solar. Não se observa nas mucosas nem nas palmas das mãos ou plantas dos pés. Inicia-se por uma pequena pápula hemisférica translúcida de consistência dura. Em meses ou anos, a evolução do tumor progride, com polimorfismo acentuado.
O Carcinoma espino-celular surge sobre Ceratose actínica em cerca de 50% dos casos. A lesão aumenta de dimensões e torna-se procidente. O Carcinoma espino-celular localiza-se mais frequentemente nas áreas descobertas do que nas cobertas. A evolução clínica é mais rápida do que o Basalioma, com morfologia nodular ou úlcero-vegetante. O carácter invasivo é variável na sua rapidez e intensidade. São de mau prognóstico os Carcinomas espino-celulares localizados nos órgãos genitais externos, nos pavilhões auriculares e nos lábios.
O Melanoma Maligno é um tumor que merece atenção especial pela sua gravidade.
Figura 2 – Melanoma maligno
A incidência desta neoplasia cutânea tem aumentado progressivamente, sobretudo nas populações de raça branca com baixa capacidade pigmentar. Verificou-se que, na mesma área geográfica, a incidência de Melanoma maligno na população com sub-tipo cutâneo mediterrânico é cerca de seis vezes menor que nos indivíduos caucasianos de pele mais clara. Há uma muito baixa incidência na raça negra.
Nos principais tratados de Dermatologia pode ler-se que é a lesão pela radiação UV, especialmente na infância, queimaduras solares que atingem mais os melanócitos que a exposição crónica ao sol, que está implicada na patogenia do melanoma.
A incidência do melanoma cutâneo tem tido um aumento sustentado nos últimos 50 anos e é hoje 10 vezes superior à de 4 décadas atrás e continua a crescer mais rapidamente do que a de qualquer outro tumor maligno. Assim o melanoma maligno nos EUA passou do vigésimo lugar em 1985, como causa de cancro, para a oitava posição nos últimos anos. O “lifetime risk” para melanoma nos EUA é de 1/80 sendo ainda mais marcado para os indivíduos de origem celta de cabelo ruivo. Em algumas regiões dos EUA e da Austrália “o lifetime risk” é de 1:25. Nos europeus brancos o “lifetime risk” para melanoma aumentou dramaticamente 1:1500 em 1935 para 1:75 em 2000 o que representa, um duplicar de incidência em cada década.
O melanoma deveria ser tumor prevenível pois desenvolve-se à vista do doente, da família e do médico assistente. A prevenção primária com protecção solar e a excisão precoce como prevenção secundária assumem importância vital. Atrevia-me a preconizar o auto exame de 3 em 3 meses e a observação por dermatologista de 6 em 6 meses para os indivíduos de fototipos mais baixos.
Duas etapas são essenciais para a detecção precoce do melanoma maligno: a) os doentes devem aprender a identificar nevos melanocíticos suspeitos e a procurar rapidamente o Dermatologista para avaliação e procedimento terapêutico; b) todos os médicos deveriam ser ensinados a apreciar a morfologia de cada melanoma maligno precoce para que em cada visita médica seja realizado um “screening”. Para o diagnóstico precoce é vital que cada médico conheça o aspecto de um melanoma inicial e como enviar rapidamente o doente a um Dermatologista.
Atinge-se 80% da exposição solar aos 18 anos de idade. Mais de 90% de todos os cancros da pele ocorrem em áreas expostas ao sol. Não há evidência inequívoca que a utilização de protectores solares possa diminuir ou inverter o aumento na incidência de melanoma. A aplicação de protectores solares com medida isolada é insuficiente e potencialmente perigosa, devendo ser integrada num conjunto de medidas onde ocupam lugar secundário. A fotoprotecção externa inclui atitudes que vão da escolha do vestuário até à da profissão, passando pelas actividades de lazer, horas de actividades no exterior, férias, desporto, etc… Nos têxteis também é possível determinar o índice de protecção, normalmente expresso em UPF (factor de protecção ultravioleta) e à semelhança dos cosméticos, este índice mede a protecção efectiva do têxtil.
A fotoeducação tem como objectivo promover atitudes comportamentais que visam evitar os efeitos nocivos de exposição exagerada ou inadequada aos ultravioletas: estimular a exposição solar apenas a horas adequadas, evitar queimaduras solares ou exposições prolongadas, utilizar não apenas um protector solar mas sobretudo vestuário adequado e outros meios de protecção solar.
A Associação Portuguesa de Cancro Cutâneo com o patrocínio da Sociedade Portuguesa de Dermatologia, Liga Portuguesa Contra o Cancro e Direcção Geral da Saúde, têm desenvolvido acções de sensibilização junto da população, em particular dos mais jovens.
João Pedro Freitas
Assistente Hospitalar Graduado do HSM, Assistente de Dermatologia da FMUL
joao_pedro_freitas@hotmail.com
Referências
1. Cirne de Castro JL; Freitas JP; Filipe P: Fotoprotecção. Acta Fotobiológica 9:9-23, 1998
2. Correia O: Fotoeducação:Para além do protector solar. Acta Fotobiológica 23:42, 2008
3. Freitas JP:Envelhecimento cutâneo. Acta Fotobiológica 5:19-26, 1996
4. Freitas JP:Doze anos depois, o tempo modificou a verdade? (editorial). Acta Fotobiológica 20, 5-6, 2005
5. Freitas JP; A Cultura do melanoma (editorial). Acta Fotobiologica 21, 5, 2006
6. Guerra Rodrigo F; Mayer-da-Silva AJ; Freitas JP: Envelhecimento cutâneo, fisiopatologia e perspectiva clínica. Acta Médica Portuguesa 3:311-318, 1990
7. Merino F: o que os profissionais de saúde devem saber sobre os têxteis. Acta Fotobiológica 23: 27, 2008
