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Manuela Fiuza é a coordenadora da Consulta Externa de Cardiologia do Hospital de Santa Maria (CHLN-HSM) e Professora Auxiliar de Cardiologia na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

Encontramo-nos no piso 1, nas Técnicas do Coração, o lugar mais evidente para quem lida com o maior músculo do corpo.

Honestamente afável, recebe-me no minuto exato que marca a hora combinada, sinal de alguém rigoroso e que gosta que os outros também cumpram as regras. Sentamo-nos numa sala entre macas e aparelhos apenas temporariamente desligados.

Nunca hesita quando é lançada uma pergunta, objetiva e muito focada, isso não lhe retira alguma doçura indisfarçável logo sentida ao primeiro trato.

“Desde miúda que queria ser médica”, sem influências de uma família que nada tinha a ver com Medicina, o seu feitio só lhe permitiria mesmo este caminho. Voluntariosa, sempre gostou de cuidar dos outros, prova disso era a irmã mais nova que sempre protegeu e a quem se refere com especial ternura.

Manuela Fiuza não é uma Cardiologista qualquer, é a responsável pela nova área clínica, a Cardio-Oncologia. Este casamento entre Oncologia e Cardiologia é celebrado, de forma pioneira em Santa Maria, informalmente em 2008. E formalmente oficializado em 2015. Neste nome curioso e porventura pesado, há um vasto projeto implicado, dão-se consultas, ao mesmo tempo que se dão formações, com uma componente pré e pós graduada, o que consolida o projeto que é ainda um bebé.

Contou-me que, por uma coincidência, ou não, este novo programa nasceu de uma influência americana. Mas também porque perdeu o pai com uma doença oncológica. Pai que julgou poder salvar, porque se tem sempre essa pretensão quando se é médico e se ama muito alguém.

Foi a mistura entre a Oncologia e a sua vasta experiência sobre o coração, que a fez confrontar-se mais com a finitude da vida. O que a alarma nessa finitude é ver os mais novos doentes, porque não seria suposto que o ciclo fosse interrompido antes do tempo.

Doce também quando me fala dos seus doentes, diz que todos eles se agarram à vida e ao médico, como o último anjo disponível para ajudar.

A conversar com Manuela Fiúza deparei-me com uma ironia tremenda na relação natureza/homem, é que quando se fecha a porta a um problema, abrem-se janelas que nos desafiam a investigar novas soluções, porque nascem novas patologias.

Mas de que falamos afinal? De cardio-toxicidade, que é o que acontece ao coração quando um doente fez tratamento oncológico.

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Que ligação tem a Oncologia ao Coração?

Esta é uma área muito nova, mas que já trazia alguma informação do passado. E que era a seguinte, antigamente já se sabia que alguns fármacos oncológicos podiam causar alterações no coração. Há, aliás, fármacos sem ser oncológicos que dão problemas cardíacos. Mas recuemos ao passado novamente. Mesmo os fármacos oncológicos que existiam eram poucos, quase sempre os mesmos que tratavam o cancro e muitos doentes acabavam por morrer precocemente da doença (cancro) e como não sobreviviam, a maior parte dos doentes não chegava sequer a ter estes diagnósticos de desenvolvimento cardíaco. E o aparecimento de lesão no coração tem correlação com a dose do medicamento oncológico administrado.

Agora, com as novas terapêuticas e também com as novas formas de administração das terapêuticas antigas, e porque as dosagens também mudaram, tudo isto aumentou a sobrevivência do doente. Só que, ao aumentar a sobrevivência dos doentes, eles começaram a aparecer com queixas no coração. Conhece o ditado popular, “não se morre da doença, morre-se da cura”? O que é que começamos a perceber? Que os doentes, depois de “curados” da doença oncológica, mais tarde, acabavam por aparecer com situações cardíacas e que limitavam a sua atividade e o seu dia-a-dia. E acabavam por morrer de causas cardíacas. Esta evolução da terapêutica do cancro faz com que a doença passe a ser crónica e isto implica uma mudança de paradigma. O que percebemos é que, não eram só os fármacos antigos que davam problemas, os mais recentes também dão. E mais podem até trazer novos tipos de problemas que ainda não se conheciam até agora. E que problemas são estes? Hipertensão, Arritmias, para além da Insuficiência Cardíaca que já se manifestava. A Radioterapia dá problemas de enfartes precoces por aterosclerose acelerada. Todas as estruturas cardíacas podem aliás, ser afetadas pelos tratamentos do cancro, quer pela Quimioterapia, quer pela Radioterapia, ou pelas duas, já que temos doentes que fazem as duas.

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A Insuficiência Cardíaca é então o padrão que se manifesta como mais predominante?

Sabemos que é a mais exuberante e que se pode manifestar até tardiamente e não só durante o período em que a pessoa está a fazer a terapêutica. Em relação à Radioterapia, a doença cardíaca pode manifestar-se apenas cinco, dez ou mesmo quinze anos depois.

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Mesmo sabendo dos danos colaterais das terapêuticas oncológicas, como é a relação entre áreas clínicas? Coabitam harmoniosamente?

É muito boa. É de cooperação absoluta, até porque eles nos agradecem muito. Nós, na Cardiologia, o que tentamos é nunca interferir com a terapêutica oncológica, mas claro que temos de resolver o problema cardíaco. E se houver necessidade de interferir com a terapêutica oncológica é sempre no sentido de não parar completamente. Parar a terapêutica oncológica é muito raro, mas pode acontecer, o que tentamos é uma substituição de fármacos, alguma diminuição da dose, apenas durante um período de tempo, para ver se o coração recupera e depois recomeça então com a terapêutica oncológica. Nós só queremos que o coração não descompense. Por isso, como vê, temos uma total abertura quer com os Oncologistas, quer com os Radioterapeutas, porque se tratarmos bem os seus doentes, mais tempo e mais condições eles também terão para continuar a tratá-los. Mas quero dizer-lhe outra coisa, é que a Cardio-Oncologia não é só relacionada com os fármacos. E porquê? Primeiro porque as doenças cardiovasculares e oncológicas, e por esta ordem, são as que têm maiores índices de mortalidade, no mundo inteiro e em Portugal. Sabemos que os sobreviventes de cancro têm alto risco de propensão cardiovascular, mas há outra perspetiva, é que pelo aumento de vida da população, a probabilidade de terem estas duas doenças, aumenta ainda mais. Portanto, podem aparecer doentes cardíacos que posteriormente terão também patologia oncológica. O problema, como vê, não é só olhar para a cardio-toxicidade, é tentar conjugar estas doenças que podem ser concomitantes.

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A relação está explicada, mas ela não mata totalmente outra curiosidade. Algures no caminho da nossa vida, fazemos sempre escolhas concretas, porque alguma coisa nos apontou para uma direção e não outra. Se retroceder no tempo, sabe identificar por que razão está hoje a tratar desta nova área clínica?

Sim, sei dizer-lhe muito objetivamente. Em primeiro lugar, em 2007, um amigo meu estava envolvido num estudo de um determinado fármaco oncológico, e a dúvida dele era se podia haver perigos de insuficiência cardíaca, nesse tratamento com o fármaco. Como ele me conhecia e pela nossa amizade começou a envolver-me naquele processo de interrogações. Foi por isso que fui estudar o assunto. E pensámos juntos, o que é que podemos fazer para chamar a atenção dos Oncologistas para esta questão? Foi aí que começamos a fazer reuniões nos serviços de oncologia em diferentes hospitais de norte a sul, nos IPO ’s e com diversas pessoas das mais variadas áreas. A ideia era fazermos um brainstorming e perceber o chão que estávamos a pisar. E fomos traçando assim o caminho. Como é que isto avança aqui dentro do Hospital? O meu pai morreu com uma doença oncológica e na altura estava a ser tratado por um amigo, o Professor Luís Costa, que é o Diretor de Serviço de Oncologia do Hospital de Santa Maria. Entre mim e o Professor Luís Costa ficou uma amizade muito grande. O que pensei era que estava já demasiado envolvida neste tema da Oncologia e os seus efeitos no coração. Isso fez com que fosse a uma reunião do Hospital MD Anderson – um dos melhores hospitais do mundo em relação ao cancro – e que organizou uma reunião com o mote “Cancer and the Heart”. Neste encontro percebi que nos Estados Unidos já se falava desta problemática e havia já hospitais a desenvolver esta área. E sabe porque é que a reunião também foi fantástica? Porque descobri que o Reitor da Universidade era luso-descendente (Prof Ronald de Pinho, com quem me encontrei 2 anos mais tarde numa reunião em Portugal e a quem pude apresentar a investigação que entretanto começara a fazer no hospital). Repare nas coincidências. Quando cheguei dessa reunião fui ter com o Professor Luís Costa e expus esta ideia de tentar perceber a ligação entre as doenças oncológicas e a Cardiologia. Ele deu-me imensa abertura e então, informalmente, passou-me alguns dos seus doentes e tivemos umas quantas reuniões com ele e com outros Oncologistas do seu serviço, para vermos como se podia gerir toda a informação que estava a aparecer. Também, informalmente, comecei a ver doentes com a mesma patologia e assim fui seguindo os primeiros casos, complementados com ecocardiogramas e fazia as minhas sugestões. O processo foi começando a consolidar-se, apareciam cada vez mais artigos e tudo ia avançando ao mesmo tempo. Foi aí que fui ter com o Professor Fausto Pinto, de quem sou amiga, e já na altura ele era Diretor do Serviço de Cardiologia e propus-lhe, não só fazer-lhe uma consulta da Cardio-Oncologia, mas mais do que isso, e uma vez que estamos num hospital universitário, chamei-lhe o Programa de Cardiologia. Para além das consultas que já decorriam, teria uma formação pré-graduada e outra pós-graduada, criei assim um “tripé” sobre o tema da Cardio-Oncologia. Ele acolheu a ideia de imediato e tivemos a autorização do Conselho de Administração para a consulta ser formalizada. Mais recentemente, começaram a surgir este tipo de consultas noutros hospitais e algumas destas pessoas até fizeram estágios pós-graduados connosco. Por isso veja, isto é um mundo que agora nunca mais acaba. Também os nossos alunos passam por aqui, principalmente a partir do 4ª ano, o que significa que se vai aumentando a bola de neve e o volume de informação.

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A parte da formação é mesmo um bebé que tem nas mãos...

É sim… Sabe que, por isso mesmo, e por não ser ainda conhecido, propus ao Prof. Fausto a realização de um Curso de Cardio-Oncologia, que por ser novidade entre nós disse-lhe: “olha vamos colocar aqui o máximo de trinta participantes no curso”. E ele disse que não, para por cinquenta. A minha preocupação era que depois não aparecesse quase ninguém, por acréscimo tínhamos tido muito pouco tempo para divulgar, porque o curso foi logo em Janeiro.

De repente apareceram setenta inscrições, eram profissionais de diferentes especialidades, e na sala chegámos a ter mais de cem pessoas a participar e a assistir. O curso Pós-Graduado de Atualização em Cardio-Oncologia foi mesmo um sucesso.

Não imagina o feedback que tivemos, disseram-nos que foi uma revisão de todas as áreas da Cardiologia, fez-se a revisão total da Cardiologia pelos olhos da Oncologia. Participaram também investigadores do iMM que representam a investigação básica e translacional, já que nós desenvolvemos só a clínica.

Foi criado um site só para o curso mas, decidimos mantê-lo e serve como base de dados oficial e de formação.

Não imagina como todo este trabalho é gratificante, eu digo sempre aos meus doentes que “nós aqui só damos boas notícias”. Sabe porquê? Porque os doentes vêm com suspeitas de doenças e nós tratamos, conseguimos tratar, ou pelo menos controlar os sintomas. E depois quando espaçamos as consultas eles ficam muito preocupados a achar que deveriam vir mais vezes e, num curto espaço de tempo, mas nós dizemos que estamos sempre cá, só que na verdade é bom sinal este espaçamento.

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Como é que o doente reage à notícia que, não bastando ter um cancro, agora também é cardíaco?

Psicologicamente isto afeta qualquer um, mas depois há pessoas com uma capacidade fantástica para dar a volta. Depois há outras pessoas que, com casos muito menores, quebram muito mais. Mas globalmente eles aceitam bem. Até porque da nossa parte, e sem fugir à verdade, nós descomplicamos, apresentamos a situação e apresentamos as terapêuticas como solução e mostrando a tentativa de regressão da doença. Depois temos vários cenários, ou o estrago é definitivo e nós só vamos controlar, ou é transitório e vamos vigiar, ou está tudo bem e mantém-se apenas tudo controlado. Dou-lhe um exemplo muito concreto, o cancro do rim tem fármacos que causam hipertensão, mas isto é bom sinal, significa que o cancro está a ser controlado, mas é mau para o coração. Então, neste caso, nós só tratamos e controlamos a tensão ao longo do tratamento oncológico.

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E os fármacos cardíacos colidem com os oncológicos?
Em princípio não. O que é uma excelente notícia. Dou-lhe outra situação de compatibilidade, há doentes que depois dos tratamentos estão com taquicardia (pulsações muito altas, entre os 80 e 100), queixam-se que estão muito cansadas. Então vamos arranjar maneira de por o coração a bater mais devagar, mas isso não complica nada com os outros tratamentos.

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O que é um caso para si que não seja comum e que se torne um peso?

Tenho alguns casos que são mais avançados e que é mais difícil a sua resolução. Por exemplo, as insuficiências cardíacas, elas podem ser refratárias à terapêutica. Também tenho doentes com valvulopatias, como o aperto aórtico, em que as cirurgias são muito arriscadas e que agora têm outras soluções sem recorrer à cirurgia e tenho um caso em concreto que correu lindamente. Estes doentes podem juntar vários problemas, ter anemias, ou sangrar mais, tudo isto os fragiliza. São novos cenários com os quais estamos sempre a aprender.

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Eu sei que há guidelines que dizem o que se deve fazer, mas não tem casos que lhe fogem a essas linhas padronizadas?
Claro que sim, as guidelines são apenas recomendações para uniformizar as terapêuticas e que passa por indicar que exames devemos fazer e quando, mas elas não são estáticas, é preciso acrescentarmos sempre informação. Não vá mais longe, temos um tema que está na ordem no dia e que é sobre as terapêuticas imunológicas e que são fantásticas e totalmente revolucionárias, mas verificou-se que causam insuficiências cardíacas. Ou seja, no tratamento contra o cancro são avançadíssimas, mas depois dão problemas ao coração. E esta informação passou-se neste último ano e meio de tratamento e investigação.

E note outra coisa, cada vez que descobrimos a solução para uma coisa, há efeitos adversos noutra área, criando outras patologias, mas esses geralmente são melhor tolerados, só que os do coração quando ocorrem podem matar. E matam mesmo.
Os Americanos dão projeções, para 2030, em que dizem que haverá uma sobrevivência ao cancro de trinta a quarenta milhões, só nos EUA e países da Europa do norte, isto é a boa notícia. Mas a má notícia é que vamos ter um aumento de incidências cardíacas.

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Contou-me que perdeu o seu pai há poucos anos porque ele ficou doente. Como médica não achou que o ia salvar até ao fim, ou tem noção da sua limitação humana?

(É a primeira vez que me olha com desconfiança) Eu achei sempre que o ia salvar de tudo. É uma frustração brutal quando percebemos que não se consegue fazer mais, porque eu nunca desisto e o facto de ter de desistir custa muito. Não imagina a frustração que foi. Eu estou sempre a lutar pela vida dos outros e há uma altura em que sou obrigada a desistir.

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Sente essa frustração, mesmo por quem mal conhece e por quem tem menos afetos do que aqueles que se tem por um pai?

É a mesma coisa, porque pergunta, “o que é que eu posso fazer mais”? E sabe que não tem mais para oferecer ao doente. Não ter nada para dar é o pior papel de um médico. Passamos a vida a ajudar e a facilitar e de repente… E muitas vezes tratamos sem medicamentos, só dando atenção e falando, o otimismo não se passa nas receitas, nem se vende na farmácia. Tenho doentes que, às vezes, se fecham muito e é preciso ir buscar uma chave e entrar para dar ânimo. Eu sei que a vida é finita, mas ao menos que tenha conforto.

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Manuela Fiuza diz que tem muitos doentes que quando se despedem dela dizem que esperam estar vivos até à próxima consulta onde se voltarão a encontrar. Sorri e calmamente responde, “ótimo, eu também espero estar viva”.

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Joana Sousa

Equipa Editorial