Espaço Ciência
Epidemiologia Clínica. O método epidemiológico na prática clínica e na investigação
1. INTRODUÇÃO
A epidemiologia, uma ciência básica da saúde, caracteriza-se por conceitos que são definidos por termos específicos (terminologia), princípios, métodos e tópicos diversificados ao longo do tempo, sob a influência de factores demográficos, culturais, sociais, económicos, entre outros. Porém, o conhecimento avança e novos problemas surgem, isto é, a epidemiologia, como outras áreas científicas, enfrenta novos desafios e para isso tem de evoluir como comentou Richard Doll: “Classical methods of epidemiological research are proving less and less productive as the simple problems are being successfully solved. They will doubtless continue to be used to make new discoveries from time to time… but without some brilliant new inspirations, the rate of discovery of new facts of any importance by the use of these classical methods must be expected to slow down”.
Recentemente, Saracci R (2010) definiu quatro desafios: o desafio da evolução da biologia; o desafio da evolução do ambiente; o desafio da evolução da sociedade; o desafio da diversificação versus integração [1]. Neste último desafio, podem identificar-se um eixo metodológico, por exemplo, desenvolvimentos na área das medições de exposições e dos erros de medição, métodos em epidemiologia genética, etc. Um segundo eixo é a diversificação dos campos de interesse, por exemplo, epidemiologia do cancro, epidemiologia do envelhecimento, etc. Um outro eixo da diversificação é a separação entre os que se especializam em aspectos da investigação e os que definem planos e implementam intervenções, à semelhança da realidade da medicina clínica, com uma variedade de especialistas ou “sub-especialistas” em desempenhos técnicos, quer no domínio do diagnóstico, quer da terapêutica. Outra área de especialização é a epidemiologia clínica.
2. EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA
Conceito
Estes termos correspondem à aplicação de princípios e métodos epidemiológicos e técnicas estatísticas para o estudo de problemas clínicos e melhoria dos cuidados clínicos. Portanto, é “clínica” porque procura responder a questões clínicas e ajudar a tomar decisões clínicas com a melhor evidência disponível. É epidemiológica, porque muitos dos métodos utilizados para responder a estas questões foram desenvolvidos por epidemiologistas e porque os cuidados administrados aos doentes individuais são vistos no contexto de um grupo maior da população de que o doente faz parte.
Áreas de interesse
Os objectivos principais da epidemiologia clínica são: definições de normalidade e anormalidade (o indivíduo está ou não doente? qual o valor de uma medição relacionada com a saúde que está associado a doença ou a partir do qual se justifica tratamento?); validade dos testes de diagnóstico (qual a precisão e validade dos testes de diagnóstico aplicados?); história natural e prognóstico das doenças (quais as consequências da evolução da doença não tratada versus o curso clínico da doença sob terapêutica?); efectividade do tratamento (qual o efeito do tratamento no curso clínico da doença?); prevenção na prática clínica (que intervenções se associam à diminuição da incidência da doença?, o diagnóstico precoce e tratamento melhora a evolução da doença?). No entanto, das principais áreas de interesse da epidemiologia clínica também fazem parte a etiologia, embora já seja um dos objectivos primários da epidemiologia (que factores estão na origem da doença?), análise de riscos e benefícios dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos (análises custo-efectividade; análises de decisão) e avaliação dos serviços de cuidados de saúde. Com efeito, a investigação dos cuidados de saúde pode ser muito útil para os cuidados (gestão, recomendações, melhores práticas, etc.).
Investigação epidemiológica
O reconhecimento crescente da importância da inferência probabilística em matéria de diagnóstico, tratamento e prognóstico de doentes individuais justifica o aumento do interesse nas abordagens de investigação epidemiológica como meio de potenciar a medicina clínica. Todavia, como princípio básico, na maioria das situações clínicas o diagnóstico, prognóstico e os resultados do tratamento são incertos para um indivíduo. Por isso, uma predição deve ser expressa como uma probabilidade, estimada pela experiência com grupos de doentes ou populações idênticas. Por outro lado, num tempo em que os custos com os cuidados de saúde aumentam, a prática clínica e a melhoria dos resultados clínicos (efectividade e eficiência) depende da aplicação de Normas de Orientação Clínica (NOCs) baseadas na evidência (Guidelines). Estas Recomendações são muito determinadas pelos resultados de estudos que avaliam procedimentos de diagnóstico, terapêutica e prognóstico. Por sua vez, estes estudos resultam de parcerias (equipas multidisciplinares), constituídas sobretudo por clínicos, epidemiologistas, bio-estatistas, representantes de instituições/orgãos reguladores, representantes de associações de saúde, economistas de saúde [2].
Desenhos de estudo
Embora todos os desenhos de investigação epidemiológica clássicos possam estar presentes em discussões clínicas, o seu delineamento pode ser muito diferente do definido em epidemiologia etiológica [3]. Por exemplo, os estudos caso-controlo são utilizados para definir as diferentes características de um teste de diagnóstico relativamente ao gold standard(sensibilidade, especificidade, precisão, etc) e não para identificar associações por odds ratio. No contexto do rastreio e da prevenção, a investigação baseada em estudos observacionais caso-controlo é um desafio actual que envolve diversas questões. Sem pretender discutir os componentes múltiplos de um programa de rastreio e as decisões técnicas, são tópicos importantes: o alvo do rastreio - uma doença de baixa prevalência e numa fase pré-clínica, os problemas de riscos e benefícios do rastreio; o teste utilizado no rastreio – relações de sensibilidade e especificidade; o padrão de eventos após o rastreio; a efectividade do rastreio e análises de custo-efectividade. Os estudos de prognóstico, são naturalmente estudos de coorte, de preferência desde o primeiro evento (inception cohort), mas com métodos de análise de sobrevivência (curvas de Kaplan-Meier e de incidência cumulativa), identificação de factores de risco na evolução da doença (prognóstico), probabilidade de eventos ao longo do tempo, dados censurados, etc. Contudo, os factores de prognóstico são características da doença (por ex., estadiamento do tumor, grau de estenose ou localização das lesões ateroscleróticas) ou do tratamento (tipo e/ou dose do medicamento, esquema terapêutico). Os estudos transversais (cross-sectional) são frequentemente utilizados em epidemiologia clínica, não para estudar prevalências, mas para comparar medições clínicas ou avaliação da associação entre uma medição e o estado da doença (i.e., diagnóstico numa análise tipo caso-controlo).
Os ensaios clínicos são pouco abordados em cursos de epidemiologia etiológica, mas justificam um relevo especial em cursos de epidemiologia clínica pois são muito importantes para orientar decisões ao nível do tratamento, rastreio ou prevenção. Na grande maioria dos casos são estudos experimentais, multicêntricos, um tipo de estudo especial de coorte, desenvolvidos segundo um protocolo rigoroso e detalhado, envolvendo a aleatorização dos grupos de intervenção-exposição (cada grupo de tratamento) e a ocultação, num follow-uprigoroso, com registos sistemáticos de parâmetros clínicos pré-definidos. A propósito dos ensaios clínicos, quer dos que são delineados para demonstrar superioridade de eficácia, a maioria deles, quer dos ensaios de equivalência ou de não inferioridade, será importante discutir outros tópicos: validade interna e externa (generalização), análises de sub-grupos, meta-análises, hierarquia da evidência científica e guidelines para a prática clínica.
Métodos moleculares e genéticos têm sido utilizado em epidemiologia clínica nas áreas descritas de diagnóstico, rastreio, estratificação de risco, prognóstico e escolha de tratamentos (farmacogenética). É um domínio da investigação de que se esperam muitos contributos para a saúde cuja aplicação exige competências e esforços interdisciplinares.
3. A EPIDEMIOLOGIA E A PRÁTICA CLÍNICA
A Medicina Baseada em Evidências (EBM), é uma designação moderna para a aplicação da epidemiologia clínica aos cuidados aos doentes, empregando métodos formais para caracterizar a evidência sobre os resultados das intervenções médicas. Não deixa de ser a integração da experiência clínica individual, com a melhor evidência externa disponível e que tem origem numa pesquisa sistematizada. Baseia-se na aplicação do método científico a toda a prática médica, isto é, corresponde ao “uso consciencioso, explícito e judicioso da melhor evidência actual”. Esta abordagem aplica-se ao nível da prática clínica assistencial, gestão/administração e da decisão política [2]. Apesar da relutância inicial entre alguns clínicos à introdução da epidemiologia clínica, o ensino médico e a literatura, reconhecem o interesse que esta ciência pode oferecer à medicina clínica [4]. Actualmente, a epidemiologia não pode ser vista como um mero apetrecho instrumental, é uma disciplina científica, interdisciplinar, que, numa investigação de translação e em parceria com a medicina clínica e outras ciências, sectores e organizações, é fundamental para responder aos desafios da saúde [5]. Neste sentido, é importante que o pensamento epidemiológico e a investigação epidemiológica sejam vistos como um processo em evolução em que os diferentes tipos de estudo podem ser aplicados, muitas vezes descritivos, dependendo das questões em estudo. No domínio da epidemiologia clínica, continua a ser necessário mais investigação nas áreas do diagnóstico, prognóstico e terapêutica, objectivos importantes para ajudar a melhorar os cuidados aos doentes, e essenciais para ajudar a definir guidelines/NOCs, preceitos normativos e determinantes dos desempenhos médicos, i.e, da deontologia médica. A epidemiologia está bem estabelecida como um apoio chave no processo da decisão, agora e no futuro.
Evangelista Rocha
Instituto de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Professor Auxiliar Convidado da FMUL
evangelistarocha@hotmail.com
__________
Bibliografia:
1. Saracci R., Introducing the history of epidemiology. In: Olsen J, Saracci R, Trichopoulos D, editores. Teaching Epidemiology – a guide for teachers in epidemiology, public health and clinical medicine. Oxford: Oxford University Press; 2010.
2. R Andreia, Bugalho A, Carneiro AV. Manual de Elaboração, Disseminação e Implementação de Normas de Orientação Clínica. Manual de NOCs CEMBE 2007. Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência. Faculdade de Medicina de Lisboa.
3. Rocha E. Investigação epidemiológica: Uma visão geral. Revista Factores de Risco 2007; 4 (Ano 2): 64-68.
4. Rocha E, Miguel JMP. A importância da investigação epidemiológica. Rev. Port. Cardiol. 1997; 16(9): 667-71.
5. Barros H. Evolução do Pensamento Epidemiológico – O Ser de uma Disciplina. Arquivos de Medicina 2006; 20 (4): 121-5.
A epidemiologia, uma ciência básica da saúde, caracteriza-se por conceitos que são definidos por termos específicos (terminologia), princípios, métodos e tópicos diversificados ao longo do tempo, sob a influência de factores demográficos, culturais, sociais, económicos, entre outros. Porém, o conhecimento avança e novos problemas surgem, isto é, a epidemiologia, como outras áreas científicas, enfrenta novos desafios e para isso tem de evoluir como comentou Richard Doll: “Classical methods of epidemiological research are proving less and less productive as the simple problems are being successfully solved. They will doubtless continue to be used to make new discoveries from time to time… but without some brilliant new inspirations, the rate of discovery of new facts of any importance by the use of these classical methods must be expected to slow down”.
Recentemente, Saracci R (2010) definiu quatro desafios: o desafio da evolução da biologia; o desafio da evolução do ambiente; o desafio da evolução da sociedade; o desafio da diversificação versus integração [1]. Neste último desafio, podem identificar-se um eixo metodológico, por exemplo, desenvolvimentos na área das medições de exposições e dos erros de medição, métodos em epidemiologia genética, etc. Um segundo eixo é a diversificação dos campos de interesse, por exemplo, epidemiologia do cancro, epidemiologia do envelhecimento, etc. Um outro eixo da diversificação é a separação entre os que se especializam em aspectos da investigação e os que definem planos e implementam intervenções, à semelhança da realidade da medicina clínica, com uma variedade de especialistas ou “sub-especialistas” em desempenhos técnicos, quer no domínio do diagnóstico, quer da terapêutica. Outra área de especialização é a epidemiologia clínica.
2. EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA
Conceito
Estes termos correspondem à aplicação de princípios e métodos epidemiológicos e técnicas estatísticas para o estudo de problemas clínicos e melhoria dos cuidados clínicos. Portanto, é “clínica” porque procura responder a questões clínicas e ajudar a tomar decisões clínicas com a melhor evidência disponível. É epidemiológica, porque muitos dos métodos utilizados para responder a estas questões foram desenvolvidos por epidemiologistas e porque os cuidados administrados aos doentes individuais são vistos no contexto de um grupo maior da população de que o doente faz parte.
Áreas de interesse
Os objectivos principais da epidemiologia clínica são: definições de normalidade e anormalidade (o indivíduo está ou não doente? qual o valor de uma medição relacionada com a saúde que está associado a doença ou a partir do qual se justifica tratamento?); validade dos testes de diagnóstico (qual a precisão e validade dos testes de diagnóstico aplicados?); história natural e prognóstico das doenças (quais as consequências da evolução da doença não tratada versus o curso clínico da doença sob terapêutica?); efectividade do tratamento (qual o efeito do tratamento no curso clínico da doença?); prevenção na prática clínica (que intervenções se associam à diminuição da incidência da doença?, o diagnóstico precoce e tratamento melhora a evolução da doença?). No entanto, das principais áreas de interesse da epidemiologia clínica também fazem parte a etiologia, embora já seja um dos objectivos primários da epidemiologia (que factores estão na origem da doença?), análise de riscos e benefícios dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos (análises custo-efectividade; análises de decisão) e avaliação dos serviços de cuidados de saúde. Com efeito, a investigação dos cuidados de saúde pode ser muito útil para os cuidados (gestão, recomendações, melhores práticas, etc.).
Investigação epidemiológica
O reconhecimento crescente da importância da inferência probabilística em matéria de diagnóstico, tratamento e prognóstico de doentes individuais justifica o aumento do interesse nas abordagens de investigação epidemiológica como meio de potenciar a medicina clínica. Todavia, como princípio básico, na maioria das situações clínicas o diagnóstico, prognóstico e os resultados do tratamento são incertos para um indivíduo. Por isso, uma predição deve ser expressa como uma probabilidade, estimada pela experiência com grupos de doentes ou populações idênticas. Por outro lado, num tempo em que os custos com os cuidados de saúde aumentam, a prática clínica e a melhoria dos resultados clínicos (efectividade e eficiência) depende da aplicação de Normas de Orientação Clínica (NOCs) baseadas na evidência (Guidelines). Estas Recomendações são muito determinadas pelos resultados de estudos que avaliam procedimentos de diagnóstico, terapêutica e prognóstico. Por sua vez, estes estudos resultam de parcerias (equipas multidisciplinares), constituídas sobretudo por clínicos, epidemiologistas, bio-estatistas, representantes de instituições/orgãos reguladores, representantes de associações de saúde, economistas de saúde [2].
Desenhos de estudo
Embora todos os desenhos de investigação epidemiológica clássicos possam estar presentes em discussões clínicas, o seu delineamento pode ser muito diferente do definido em epidemiologia etiológica [3]. Por exemplo, os estudos caso-controlo são utilizados para definir as diferentes características de um teste de diagnóstico relativamente ao gold standard(sensibilidade, especificidade, precisão, etc) e não para identificar associações por odds ratio. No contexto do rastreio e da prevenção, a investigação baseada em estudos observacionais caso-controlo é um desafio actual que envolve diversas questões. Sem pretender discutir os componentes múltiplos de um programa de rastreio e as decisões técnicas, são tópicos importantes: o alvo do rastreio - uma doença de baixa prevalência e numa fase pré-clínica, os problemas de riscos e benefícios do rastreio; o teste utilizado no rastreio – relações de sensibilidade e especificidade; o padrão de eventos após o rastreio; a efectividade do rastreio e análises de custo-efectividade. Os estudos de prognóstico, são naturalmente estudos de coorte, de preferência desde o primeiro evento (inception cohort), mas com métodos de análise de sobrevivência (curvas de Kaplan-Meier e de incidência cumulativa), identificação de factores de risco na evolução da doença (prognóstico), probabilidade de eventos ao longo do tempo, dados censurados, etc. Contudo, os factores de prognóstico são características da doença (por ex., estadiamento do tumor, grau de estenose ou localização das lesões ateroscleróticas) ou do tratamento (tipo e/ou dose do medicamento, esquema terapêutico). Os estudos transversais (cross-sectional) são frequentemente utilizados em epidemiologia clínica, não para estudar prevalências, mas para comparar medições clínicas ou avaliação da associação entre uma medição e o estado da doença (i.e., diagnóstico numa análise tipo caso-controlo).
Os ensaios clínicos são pouco abordados em cursos de epidemiologia etiológica, mas justificam um relevo especial em cursos de epidemiologia clínica pois são muito importantes para orientar decisões ao nível do tratamento, rastreio ou prevenção. Na grande maioria dos casos são estudos experimentais, multicêntricos, um tipo de estudo especial de coorte, desenvolvidos segundo um protocolo rigoroso e detalhado, envolvendo a aleatorização dos grupos de intervenção-exposição (cada grupo de tratamento) e a ocultação, num follow-uprigoroso, com registos sistemáticos de parâmetros clínicos pré-definidos. A propósito dos ensaios clínicos, quer dos que são delineados para demonstrar superioridade de eficácia, a maioria deles, quer dos ensaios de equivalência ou de não inferioridade, será importante discutir outros tópicos: validade interna e externa (generalização), análises de sub-grupos, meta-análises, hierarquia da evidência científica e guidelines para a prática clínica.
Métodos moleculares e genéticos têm sido utilizado em epidemiologia clínica nas áreas descritas de diagnóstico, rastreio, estratificação de risco, prognóstico e escolha de tratamentos (farmacogenética). É um domínio da investigação de que se esperam muitos contributos para a saúde cuja aplicação exige competências e esforços interdisciplinares.
3. A EPIDEMIOLOGIA E A PRÁTICA CLÍNICA
A Medicina Baseada em Evidências (EBM), é uma designação moderna para a aplicação da epidemiologia clínica aos cuidados aos doentes, empregando métodos formais para caracterizar a evidência sobre os resultados das intervenções médicas. Não deixa de ser a integração da experiência clínica individual, com a melhor evidência externa disponível e que tem origem numa pesquisa sistematizada. Baseia-se na aplicação do método científico a toda a prática médica, isto é, corresponde ao “uso consciencioso, explícito e judicioso da melhor evidência actual”. Esta abordagem aplica-se ao nível da prática clínica assistencial, gestão/administração e da decisão política [2]. Apesar da relutância inicial entre alguns clínicos à introdução da epidemiologia clínica, o ensino médico e a literatura, reconhecem o interesse que esta ciência pode oferecer à medicina clínica [4]. Actualmente, a epidemiologia não pode ser vista como um mero apetrecho instrumental, é uma disciplina científica, interdisciplinar, que, numa investigação de translação e em parceria com a medicina clínica e outras ciências, sectores e organizações, é fundamental para responder aos desafios da saúde [5]. Neste sentido, é importante que o pensamento epidemiológico e a investigação epidemiológica sejam vistos como um processo em evolução em que os diferentes tipos de estudo podem ser aplicados, muitas vezes descritivos, dependendo das questões em estudo. No domínio da epidemiologia clínica, continua a ser necessário mais investigação nas áreas do diagnóstico, prognóstico e terapêutica, objectivos importantes para ajudar a melhorar os cuidados aos doentes, e essenciais para ajudar a definir guidelines/NOCs, preceitos normativos e determinantes dos desempenhos médicos, i.e, da deontologia médica. A epidemiologia está bem estabelecida como um apoio chave no processo da decisão, agora e no futuro.
Evangelista Rocha
Instituto de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Professor Auxiliar Convidado da FMUL
evangelistarocha@hotmail.com
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Bibliografia:
1. Saracci R., Introducing the history of epidemiology. In: Olsen J, Saracci R, Trichopoulos D, editores. Teaching Epidemiology – a guide for teachers in epidemiology, public health and clinical medicine. Oxford: Oxford University Press; 2010.
2. R Andreia, Bugalho A, Carneiro AV. Manual de Elaboração, Disseminação e Implementação de Normas de Orientação Clínica. Manual de NOCs CEMBE 2007. Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência. Faculdade de Medicina de Lisboa.
3. Rocha E. Investigação epidemiológica: Uma visão geral. Revista Factores de Risco 2007; 4 (Ano 2): 64-68.
4. Rocha E, Miguel JMP. A importância da investigação epidemiológica. Rev. Port. Cardiol. 1997; 16(9): 667-71.
5. Barros H. Evolução do Pensamento Epidemiológico – O Ser de uma Disciplina. Arquivos de Medicina 2006; 20 (4): 121-5.