«As crianças ... devem ser ensinadas a respeitar os idosos. A saber que foram os idosos quem lhes permitiu estarem ali, quem ajudou que os pais os criassem, são a referência da cultura da família. Não devem ser esquecidos, não devem ser humilhados, não devem ser maltratados, não devem ser objecto de violência. Talvez começar a ensinar de novo isto às nossas crianças seja o primeiro passo.»
A Equipa Editorial da Newsletter foi entrevistar o Coordenador da recém-criada Unidade Universitária de Geriatria. Numa entrevista informal falou-nos da Ciência Geriátrica do ponto de vista Académico, Assistencial e Social.
Newsletter: Sabendo nós que a população portuguesa está a envelhecer, como de um modo geral a europeia, seguindo uma tendência contrária à de outros continentes, isso quererá dizer que vão ser precisos mais especialistas para fazer face às necessidades de uma população envelhecida, nomeadamente ao nível da geriatria? Quer comentar esta situação?
Professor Gorjão Clara: O envelhecimento da população mundial, nos países civilizados, veio modificar o panorama da assistência médica. Não é só um problema social (os encargos com as novas reformas, a menor produtividade dessa população, etc.), mas é também um problema muito particular na assistência médica. As patologias, as doenças prevalentes nos indivíduos idosos, são diferentes das patologias prevalentes nos indivíduos jovens. As manifestações das doenças são diferentes num e noutro grupo. As abordagens terapêuticas são diferentes. Os exames complementares de diagnóstico e as opções de encaminhamento desses doentes estão condicionados pela situação que cada idoso apresenta. Não há muitos anos, quando eu era assistente graduado de cardiologia aqui no HSM, trabalhava na Unidade de Cuidados Intensivos que tem hoje o nome do seu fundador, Arsénio Cordeiro. Um dos constrangimentos que eu tinha era não receber doentes que tivessem mais de 65-70 anos, porque se considerava que a unidade era dirigida a grupos etários mais jovens, em que valia a pena investir porque a esperança de vida era grande. Esses constrangimentos, que se foram esbatendo com o envelhecimento da população, condicionam as opções de internamento e posterior alta hospitalar, o tipo de exames que é preciso realizar, se devemos ou não recorrer ao topo da investigação, ao topo da terapêutica, quando se trata de um indivíduo idoso. Houve portanto um conjunto de situações muito práticas e também éticas que se modificaram e resultaram do envelhecimento da população. E é preciso preparar os novos médicos para estas realidades. E por isso a Faculdade de Medicina de Lisboa em boa hora entendeu que os médicos não deviam acabar o curso de medicina sem terem contacto com a realidade do envelhecimento, sem terem contacto com a gerontologia e a geriatria, aliás cumprindo as determinações da Organização Mundial de Saúde que há uns anos vem dizendo isto mesmo. A própria OMS teve o cuidado de publicar aquilo que ela entende ser fundamental, nesta área, para o conhecimento de qualquer aluno de medicina, antes de se tornar médico. Digamos que se trata de formação pré-graduada em Geriatria. Portanto a minha resposta é, obviamente, que é preciso que os novos médicos estejam preparados para atender o idoso. E isso implica que haja quem os ensine, que haja quem os forme, daí a necessidade de haver Geriatras, de haver geriatria. Os médicos não têm que ser, todos eles, Geriatras, mas têm que saber cuidar dos idosos. Por isso tem que haver formadores Geriatras.
Newsletter: A Consulta de Geriatria foi criada muito recentemente, em Março deste ano. Qual a particularidade desta consulta?
Professor Gorjão Clara: Para ser preciso, a consulta de Geriatria começou no dia 3 de Março. Para mim, é uma data histórica, porque representa o esforço de muitos anos, em que foi preciso mobilizar muitas pessoas, escrever muitas coisas, falar com muita gente, alertando para a necessidade de que Portugal se equipare aos outros países da Europa. Nós estávamos e, em certa medida ainda estamos, na cauda da Europa, em termos de Geriatria, porque só sete países europeus não têm geriatria, apenas em sete países não existem consultas de geriatria organizadas de acordo com os moldes internacionais em que montámos a nossa consulta. A nossa consulta tem a particularidade de, como todas as consultas de geriatria do mundo, ser uma consulta multidisciplinar. O idoso não é visto apenas em função da sua patologia de órgão ou sistema. Por exemplo, quando uma pessoa vai ao oftalmologista, este avalia a sua capacidade de visão, a eventual patologia ocular, verifica o que se passa com o sistema da visão. Todo o doente idoso, seja qual for o sintoma dominante ou queixa que apresenta, tem que ser visto na sua globalidade, sob todos os ângulos. Isso significa que tem que ser visto sob o ponto de vista físico, sob o ponto de vista psicológico, incluindo o emocional e o intelectual, sob o ponto de vista social, sob o ponto de vista da autonomia motora, sob o ponto de vista nutricional. A equipa da consulta faz a sua avaliação nutricional, para saber se o doente está ou não bem nutrido, se eventualmente tem excesso de peso, se faz uma alimentação correcta. Faz avaliação do seu estado emocional, se está deprimido, como sabem a depressão é muito frequente no idoso, e tem terapêutica e deve ser tratada Sob o ponto de vista cognitivo, avalia a inteligência, a atenção, a concentração, a memória, o raciocínio. A fisioterapeuta. avalia a autonomia motora e o equilíbrio. Como sabem um dos grandes perigos desta população são as quedas, todos os anos em todo o mundo ocorrem milhares de acidentes por quedas, quer na rua quer em casa, e isso tem que ver com a capacidade de autonomia motora, velocidade na marcha, autonomia na marcha, equilíbrio; isso é avaliado na nossa consulta. Fazemos também uma avaliação social. Naturalmente que ver o doente, diagnosticar as suas doenças, escolher a terapêutica apropriada e depois ele não ter dinheiro, não ter condições em casa, quer para comprar fármacos, quer para viver em condições mínimas de salubridade que o ponham ao abrigo de riscos, como por exemplo a chuva, o vento, o frio, falta de cuidados de higiene, uma iluminação deficiente, etc. A nossa consulta tem mais uma particularidade. Uma das minhas preocupações prende-se com a inapropriação da medicação. É preocupante saber que um estudo realizado na população de Lisboa revela que 38% dos idosos que compram medicamentos nas farmácias compra pelo menos um que não deveria tomar porque lhes faz mal. Quer dizer que está contra-indicado. Contra-indicação absoluta ou relativa, mas que está contra-indicado. Isso alertou-me para o facto de que na minha consulta eu tenho que ter sempre um parecer e o aviso do farmacêutico. E na consulta, está sempre sentada uma farmacêutica que colabora comigo na opção terapêutica, na escolha do fármaco e que me avisa para as interacções, para as contra-indicações, para que eu não corra o risco de fazer uma terapêutica inapropriada. Em síntese na nossa Consulta de Geriatria aplicamos o modelo da Avaliação Geriátrica Global (Comprehensive Geriatric Assessment). Esta é a consulta de geriatria e como ela funciona.
Newsletter: Em que consiste a Unidade Universitária de Geriatria?
Prof. Gorjão Clara: Quis organizar a Unidade Universitária de Geriatria numa unidade que fizesse parcerias com outras entidades que em Portugal e no estrangeiro se dedicassem à investigação, ao ensino e à assistência ao idoso. Fiz parcerias com o Centro Equestre João Cardiga, poderá parecer motivo de riso ou pelo menos de sorriso, porquê uma parceria com um centro equestre?. Nós estamos a desenvolver nesse centro um plano de hipoterapia nos idosos. À semelhança do que se faz nas crianças com deficiência, nós, nos idosos sem deficiência, queremos verificar em que medida é que a hipoterapia, (andar a cavalo sob vigilância e com acompanhamento), revela melhoria ou não, nalguns parâmetros que nós avaliamos antes e depois, sob o ponto de vista cognitivo, sob o ponto de vista emocional, sob o ponto de vista físico, da marcha e do equilíbrio e sob o ponto de vista do bem-estar. Esta foi uma das parcerias que fizemos. Fizemos parcerias com a Associação Portuguesa de Psicogerontologia (APP) e com um conjunto de psicólogas que trabalha na APP, para estudar vários problemas a nível da população nacional que não estão estudados, como, por exemplo, falei há pouco na depressão, que é muito frequente no idoso. Nós não sabemos quais são os números da depressão na população portuguesa idosa, sabemos os da população não idosa, há um trabalho do Prof. Caldas de Almeida sobre isso, sabemos os da população idosa noutros países do mundo e da Europa, mas não em Portugal, e era uma das coisas que gostaríamos de investigar. Assim como a qualidade de vida do idoso, que também não está investigada. Estamos a estabelecer parcerias também com a Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa, no sentido de investigar a já citada inapropriação da medicação e o comportamento do idoso em relação à doença. Procuramos parceria com o Instituto de Envelhecimento da Gulbenkian, tive 2 ou 3 reuniões com o Prof. Villaverde Cabral, com o Instituto Nacional de Cardiologia Preventiva, com o Prof. Paulo Vitória e a Dra. Joana de Ávila, para estudarmos o tabagismo e a avaliação nutricional Tudo isto são situações dinâmicas que se vão concretizando aos poucos. Criámos a consulta de Geriatria e a Assistência Domiciliária ao Idoso. Complementamos a consulta com uma equipa móvel que vai visitar os idosos que têm determinadas particularidades, que precisam ser visitados, por enfermeiras, pela assistente social, eventualmente pelo médico. Neste momento, a equipa da Consulta de Geriatria é constituída por voluntários, portanto a nossa consulta não tem ninguém que obrigatoriamente tenha de estar lá. Os que nela colaboram fazem-no por gosto em aprender a optimizar a assistência ao doente idoso e participam na consulta porque querem. O único médico que o faz por obrigação sou eu, o resto são voluntários. Quando tivermos uma unidade de internamento de Geriatria, com um quadro médico e de enfermagem próprio, poderemos rendibilizar a Consulta e a equipa da visita domiciliária poderá ter sempre um médico, como acontece, por exemplo, aqui ao lado em Espanha, em que a equipa domiciliária tem Enfermeiros, tem Assistente Social, e sempre um Geriatra. Há muitos doentes idosos que vêm ao hospital passado um curto espaço de tempo após a alta, porque em casa deixaram de cumprir o que lhes foi aconselhado ou porque não perceberam as normas de como deviam comportar-se em casa, ou porque a doença se agravou. Portanto, esses reinternamentos podem ser reduzidos se a equipa domiciliária fizer o levantamento precoce de uma determinada situação evitando que o doente seja de novo reinternado, ajudando-o a viver o melhor possível coma suas comorbilidades.
Newsletter: De que forma é que esta unidade poderá ter intervenção na assistência ao idoso?
Professor Gorjão Clara: Creio ter respondido parcialmente na resposta anterior. Fundamentalmente optimizando a assistência ao idoso através da consulta, do apoio domiciliário, evitando reinternamentos precoces, optimizando a assistência no internamento, reduzindo custos, reduzindo a demora média, conseguindo menor mortalidade, menor deterioração cognitiva, menor perda de autonomia motora, aumentando o número de idosos que regressam a casa, como muitos estudos internacionais demonstraram. Ensinando a prática da geriatria aos alunos da nossa Faculdade e aos alunos das Escolas de Enfermagem que o desejarem.
Newsletter: Nesse sentido, eu perguntava também, quais são os constrangimentos actuais?
Professor Gorjão Clara: Como referi não tenho equipa médica, senão de voluntários, e eu preciso ter, como em muitos países em todo o Mundo, (e por isso é que eu digo que ainda não estamos bem a par dos outros), um espaço de internamento privilegiado para doentes idosos. É necessário criar uma unidade de geriatria com camas de internamento. Quero dizer-vos que isso existe, por exemplo em Espanha há 27 anos. No Hospital de San Carlos em Madrid, há 2 anos, foram comemorados os 25 anos de existência da Unidade de Geriatria, há 20 e muitos anos também existe, no Hospital Ramon Cajal, uma unidade semelhante, e muitos hospitais em Madrid e fora de Madrid têm unidades de internamento de geriatria. Em todo o Mundo, para não falar só da Europa, no Brasil existem hospitais e unidades de geriatria, na América existem hospitais e unidades de geriatria, em cerca de 60 países existem unidades de internamento de geriatria. Entendo que é importante definir qual é o doente que deve ser assistido pelo geriatra, Uma vez num Congresso de Medicina Interna, foi-me perguntado, “se tendo a população dos doentes actualmente internados nos serviços de medicina a idade média de 76 anos, não eram por esse motivo, esses Serviços de Medicina verdadeiros Serviços de Geriatria”. A resposta é não. Não é a idade que define qual o doente que deve ser preferencialmente internado numa Unidade de Geriatria. Passo a explicar, quando se começaram a organizar as especialidades médicas, uma das primeiras foi a especialidade de pediatria. Foi definido que eram da pediatria as crianças com idade até aos 10 anos (posteriormente alargada aos 18 anos). Nesses tempos em que a idade média dos doentes internados nos hospitais rondava os 50 anos e em que a esperança de vida era de 50 – 55 anos, definiu-se que eram doentes da geriatria (criada por Marjory Warren em 1948 no reino Unido) os doentes com idade igual ou superior a 65 anos. Hoje a idade não define os doentes que devem ser assistidos pelos Geriatras. Na verdade são idosos e muito idosos a maioria dos doentes geriátricos, mas nem todos os idosos o são. Vou dar um exemplo: se eu tiver 80 anos e uma pneumonia, não sou um doente para a unidade de Geriatria, tenho uma patologia única, não tenho nenhuma doença crónica, não tomo nenhum tipo de medicação, não tenho nenhum compromisso orgânico, além da situação aguda que é a pneumonia. Eu não sou um doente para a Geriatria. Mas suponhamos que eu tenho doença coronária, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, gastrite hemorrágica, osteoartrite, diabetes, insuficiência renal crónica, delirium e pneumonia, nestas circunstancias eu posso ser internado numa Unidade de Geriatria. Quem é que define então qual é o doente que deve ir para a unidade de Geriatria ou para o serviço de Medicina convencional? Quem o define é o bom senso, é a troca de informação entre o Internista e o Geriatra, é do encontro entre os dois, que se conclui das vantagens e desvantagens do doente ficar no serviço de Medicina ou numa Unidade de Geriatria.Com algum treino não é muito difícil perceber quais são os doentes que devem ser direccionados para uma ou outra área do internamento. É assim que se faz em todo o mundo, a baliza etária acabou, já não define qual é o doente geriátrico. O problema da Geriatria em Portugal não é só nosso. Um dos últimos países da Europa em que Geriatria se implementou, e já há mais de 10 anos, foi em França. Aqui o problema era idêntico. Havia uma grande resistência por parte dos Internistas e dos médicos de Clínica Geral em reconhecer a Geriatria. Num Editorial, no British Medical Journal, sobre esta realidade, referia-se que estes médicos franceses tinham receio de perder os doentes idosos a favor dos geriatras No entanto, isto não se verificou, foi um falso problema. A Medicina Interna tem uma importância imensa, um papel importantíssimo. A Geriatria não substitui a Medicina Interna, ela complementa-a, optimiza a assistência ao idoso. A ideia é optimizar a assistência ao doente idoso, não substituir o Internista ou o Clínico Geral. A Geriatria pode ser comparada nalguns aspectos, à Pediatria. Eu consigo, enquanto internista, diagnosticar e tratar uma pneumonia numa criança, mas tenho plena consciência que nalgumas situações de grande complexidade, o pediatra optimizará essa assistência pois se preparou durante anos para o fazer. Hoje em dia em França existe a Unidade de Geriatria melhor apetrechada da Europa, no Hôpital Georges Pompidou, dirigida por Olivier Saint Jean. Conheci-o através da European Academy for Medicine of Ageing de que somos membros. Pedi-lhe, há pouco tempo, para receber uma das minhas voluntárias, a Dra. Lia Marques, para que ela possa ir estagiar nessa Unidade durante 3 meses, e possa trazer informação e vir integrar, posteriormente, a Unidade de Geriatria aqui em Portugal.
Newsletter: Sabemos que um projecto da Unidade Universitária de Geriatria ganhou um prémio no concurso «Um Hospital do Futuro», em que consistiu esse projecto?
Professor Gorjão Clara: O Projecto tem a ver com quase tudo aquilo que eu disse, nesse projecto eu escrevi quais eram os objectivos da unidade de Geriatria, fazer parcerias com outras entidades que se interessam pela investigação, pelo ensino, pela assistência; optimizar a assistência em consulta apropriada, promover a visita domiciliária; escrevi da necessidade de reformular a formação dos médicos, não deixando que nenhum médico em nenhuma escola universitária médica de Portugal acabe o curso sem ter formação nesta área. Escrevi que era preciso modificar os nossos hospitais e lembrar que os novos hospitais não estão adaptados à realidade do envelhecimento da população que assiste. Os novos hospitais não devem receber doentes com autonomia motora e lúcidos e depois dar-lhes alta em cadeira de rodas ou em maca, e alguns deles em delirium. A atrofia muscular que acontece no acamamento por 8 dias, muitas vezes mais, condiciona perda da autonomia motora. As condições ambientais especiais que o doente idoso encontra no hospital, muito diferentes das que tinha em casa, condicionam desorganização temporal, espacial, cognitiva, aguda, que tem riscos. Ela própria causa de morbilidade e de mortalidade. Os encargos acrescidos na recuperação destes doentes e o sofrimento para eles e familiares deveriam ser prevenido com a reestruturação dos hospitais. Isto também lá está escrito e, por outro lado, justificando com os argumentos que eu disse há pouco, defendo que a Geriatria deve desenvolver-se quer através de consultas especializadas quer através da criação, em todos os hospitais, de unidades especificas para os doentes com muitas patologias, muito complexos, de abordagem terapêutica difícil, os doentes geriátricos. Escrevi que isto tem de ser implementado, porque foi demonstrado que essas unidades não só tinham fundamento científico, como também eficácia indiscutível sob o ponto de vista económico e sob o ponto de vista de resultados e é também por isso que assim se faz em toda a parte, com raras excepções onde nós ainda estamos incluídos. É menor a mortalidade dos doentes internados nas unidades de Geriatria do que nas unidades convencionais, o tempo de internamento é menor, os gastos com a saúde, quer durante o internamento quer depois, são menores. Sob o ponto de vista económico, quando tanto nos preocupamos hoje, e muito justificadamente, com a economia na saúde, criar unidades de Geriatria é uma maneira de rendibilizar os serviços e tornar a assistência aos doentes idosos menos cara. Escrevi da utilidade das unidades de geriatria na formação e na investigação universitárias, no apoio a criação da rede geriátrica nacional que urge organizar. Foi em síntese o projecto que ganhou o prémio que referiu.
Newsletter: Como vê a investigação na área da Geriatria?
Professor Gorjão Clara: Nos últimos anos, a investigação tem privilegiado grupos etários não idosos. De facto, a investigação em Geriatria é difícil, pois é difícil encontrar amostras de indivíduos com 80 anos. No entanto, essa investigação começa a surgir. É preciso saber cada vez melhor, com cada vez maior apoio científico, como tratar o doente geriátrico Contudo, podemos dizer que a investigação em Geriatria ainda está pouco mais que no início e que é necessário investir muito mais no futuro. A investigação é um dos objectivos da Unidade Universitária de Geriatria, que agora teve reconhecimento académico pelo Conselho Científico da Faculdade de Medicina de Lisboa da UL. Queremos colaborar no aprofundar do conhecimento das doenças (fisiopatologia, tratamento, prevenção), do estado emocional, do estado psicológico, da situação social dos nossos idosos. Na investigação dirigida à pergunta porque envelhecemos? Cuja resposta talvez nos ajude a retardar o envelhecimento ou a controlá-lo para que a nossa espécie possa viver mais anos com qualidade.
Newsletter: A população idosa tem sido notícia pelas piores razões: idosos votados ao abandono, morrendo sozinhos em casa, casos de maus tratos, exclusão social, etc. A nossa sociedade parece pouco preparada para fazer face a estas questões. Qual a sua interpretação, crê que deveriam ser tomadas medidas para prevenir este tipo de situações?
Professor Gorjão Clara: Seguramente é a resposta mais difícil. Basta ouvir as notícias e lermos os jornais para sabermos que os idosos são excluídos, vivem sozinhos, muitas vezes a família sente-os como um peso, muitas vezes a atitude tomada em relação ao idoso, quando não é segregado dentro do próprio ambiente familiar, é enviá-lo para um lar onde perde o contacto com a família, onde fica praticamente abandonado, “sozinho” no meio de muitos outras pessoas. É uma realidade chocante e dramática da nossa vida social, penso que é necessário mudar. É necessário recuperar valores que se foram esboroando, a pouco e pouco, na sociedade.
Quando eu era garoto, um velho que tinha filhos era um velho seguro. Os filhos representavam o apoio na velhice, a segurança. Hoje, ter filhos já não representa nada disso, pode até contribuir para que se fique mais sozinho. Penso que temos que reformular as mentalidades. Perdemos valores, noções de ética e de comportamento social. Tem que haver um esforço que começa logo nos bancos da escola. As crianças, assim como são ensinadas a não fumar, a não comer guloseimas, a relacionarem-se sem violência…devem ser ensinadas a respeitar os idosos. Devemos ensinar-lhes que foram os idosos quem lhes permitiu estarem ali, quem ajudou a que os pais os criassem, são a referência da cultura da família, não devem ser esquecidos, não devem ser humilhados, não devem ser maltratados, não devem ser objecto de violência. Talvez começar a ensinar de novo isto às nossas crianças seja o primeiro passo.
Newsletter: Caro Professor, agradecemos a amável colaboração, se quiser deixar alguma mensagem aos leitores da nossa Newsletter, pode fazê-lo.
Professor Gorjão Clara: Gostaria de fazer um apelo a todos os que se interessam pela Geriatria. Estou a falar em particular dos médicos e enfermeiros, que me procurem, que se encontrem comigo, para que possamos desenvolver a Geriatria, para que esta se implante definitivamente, com progressiva capacidade de intervenção no nosso país.
Equipa Editorial
news@fm.ul.pt
A Equipa Editorial da Newsletter foi entrevistar o Coordenador da recém-criada Unidade Universitária de Geriatria. Numa entrevista informal falou-nos da Ciência Geriátrica do ponto de vista Académico, Assistencial e Social.
Newsletter: Sabendo nós que a população portuguesa está a envelhecer, como de um modo geral a europeia, seguindo uma tendência contrária à de outros continentes, isso quererá dizer que vão ser precisos mais especialistas para fazer face às necessidades de uma população envelhecida, nomeadamente ao nível da geriatria? Quer comentar esta situação? Professor Gorjão Clara: O envelhecimento da população mundial, nos países civilizados, veio modificar o panorama da assistência médica. Não é só um problema social (os encargos com as novas reformas, a menor produtividade dessa população, etc.), mas é também um problema muito particular na assistência médica. As patologias, as doenças prevalentes nos indivíduos idosos, são diferentes das patologias prevalentes nos indivíduos jovens. As manifestações das doenças são diferentes num e noutro grupo. As abordagens terapêuticas são diferentes. Os exames complementares de diagnóstico e as opções de encaminhamento desses doentes estão condicionados pela situação que cada idoso apresenta. Não há muitos anos, quando eu era assistente graduado de cardiologia aqui no HSM, trabalhava na Unidade de Cuidados Intensivos que tem hoje o nome do seu fundador, Arsénio Cordeiro. Um dos constrangimentos que eu tinha era não receber doentes que tivessem mais de 65-70 anos, porque se considerava que a unidade era dirigida a grupos etários mais jovens, em que valia a pena investir porque a esperança de vida era grande. Esses constrangimentos, que se foram esbatendo com o envelhecimento da população, condicionam as opções de internamento e posterior alta hospitalar, o tipo de exames que é preciso realizar, se devemos ou não recorrer ao topo da investigação, ao topo da terapêutica, quando se trata de um indivíduo idoso. Houve portanto um conjunto de situações muito práticas e também éticas que se modificaram e resultaram do envelhecimento da população. E é preciso preparar os novos médicos para estas realidades. E por isso a Faculdade de Medicina de Lisboa em boa hora entendeu que os médicos não deviam acabar o curso de medicina sem terem contacto com a realidade do envelhecimento, sem terem contacto com a gerontologia e a geriatria, aliás cumprindo as determinações da Organização Mundial de Saúde que há uns anos vem dizendo isto mesmo. A própria OMS teve o cuidado de publicar aquilo que ela entende ser fundamental, nesta área, para o conhecimento de qualquer aluno de medicina, antes de se tornar médico. Digamos que se trata de formação pré-graduada em Geriatria. Portanto a minha resposta é, obviamente, que é preciso que os novos médicos estejam preparados para atender o idoso. E isso implica que haja quem os ensine, que haja quem os forme, daí a necessidade de haver Geriatras, de haver geriatria. Os médicos não têm que ser, todos eles, Geriatras, mas têm que saber cuidar dos idosos. Por isso tem que haver formadores Geriatras.
Newsletter: A Consulta de Geriatria foi criada muito recentemente, em Março deste ano. Qual a particularidade desta consulta?
Professor Gorjão Clara: Para ser preciso, a consulta de Geriatria começou no dia 3 de Março. Para mim, é uma data histórica, porque representa o esforço de muitos anos, em que foi preciso mobilizar muitas pessoas, escrever muitas coisas, falar com muita gente, alertando para a necessidade de que Portugal se equipare aos outros países da Europa. Nós estávamos e, em certa medida ainda estamos, na cauda da Europa, em termos de Geriatria, porque só sete países europeus não têm geriatria, apenas em sete países não existem consultas de geriatria organizadas de acordo com os moldes internacionais em que montámos a nossa consulta. A nossa consulta tem a particularidade de, como todas as consultas de geriatria do mundo, ser uma consulta multidisciplinar. O idoso não é visto apenas em função da sua patologia de órgão ou sistema. Por exemplo, quando uma pessoa vai ao oftalmologista, este avalia a sua capacidade de visão, a eventual patologia ocular, verifica o que se passa com o sistema da visão. Todo o doente idoso, seja qual for o sintoma dominante ou queixa que apresenta, tem que ser visto na sua globalidade, sob todos os ângulos. Isso significa que tem que ser visto sob o ponto de vista físico, sob o ponto de vista psicológico, incluindo o emocional e o intelectual, sob o ponto de vista social, sob o ponto de vista da autonomia motora, sob o ponto de vista nutricional. A equipa da consulta faz a sua avaliação nutricional, para saber se o doente está ou não bem nutrido, se eventualmente tem excesso de peso, se faz uma alimentação correcta. Faz avaliação do seu estado emocional, se está deprimido, como sabem a depressão é muito frequente no idoso, e tem terapêutica e deve ser tratada Sob o ponto de vista cognitivo, avalia a inteligência, a atenção, a concentração, a memória, o raciocínio. A fisioterapeuta. avalia a autonomia motora e o equilíbrio. Como sabem um dos grandes perigos desta população são as quedas, todos os anos em todo o mundo ocorrem milhares de acidentes por quedas, quer na rua quer em casa, e isso tem que ver com a capacidade de autonomia motora, velocidade na marcha, autonomia na marcha, equilíbrio; isso é avaliado na nossa consulta. Fazemos também uma avaliação social. Naturalmente que ver o doente, diagnosticar as suas doenças, escolher a terapêutica apropriada e depois ele não ter dinheiro, não ter condições em casa, quer para comprar fármacos, quer para viver em condições mínimas de salubridade que o ponham ao abrigo de riscos, como por exemplo a chuva, o vento, o frio, falta de cuidados de higiene, uma iluminação deficiente, etc. A nossa consulta tem mais uma particularidade. Uma das minhas preocupações prende-se com a inapropriação da medicação. É preocupante saber que um estudo realizado na população de Lisboa revela que 38% dos idosos que compram medicamentos nas farmácias compra pelo menos um que não deveria tomar porque lhes faz mal. Quer dizer que está contra-indicado. Contra-indicação absoluta ou relativa, mas que está contra-indicado. Isso alertou-me para o facto de que na minha consulta eu tenho que ter sempre um parecer e o aviso do farmacêutico. E na consulta, está sempre sentada uma farmacêutica que colabora comigo na opção terapêutica, na escolha do fármaco e que me avisa para as interacções, para as contra-indicações, para que eu não corra o risco de fazer uma terapêutica inapropriada. Em síntese na nossa Consulta de Geriatria aplicamos o modelo da Avaliação Geriátrica Global (Comprehensive Geriatric Assessment). Esta é a consulta de geriatria e como ela funciona.
Newsletter: Em que consiste a Unidade Universitária de Geriatria?
Prof. Gorjão Clara: Quis organizar a Unidade Universitária de Geriatria numa unidade que fizesse parcerias com outras entidades que em Portugal e no estrangeiro se dedicassem à investigação, ao ensino e à assistência ao idoso. Fiz parcerias com o Centro Equestre João Cardiga, poderá parecer motivo de riso ou pelo menos de sorriso, porquê uma parceria com um centro equestre?. Nós estamos a desenvolver nesse centro um plano de hipoterapia nos idosos. À semelhança do que se faz nas crianças com deficiência, nós, nos idosos sem deficiência, queremos verificar em que medida é que a hipoterapia, (andar a cavalo sob vigilância e com acompanhamento), revela melhoria ou não, nalguns parâmetros que nós avaliamos antes e depois, sob o ponto de vista cognitivo, sob o ponto de vista emocional, sob o ponto de vista físico, da marcha e do equilíbrio e sob o ponto de vista do bem-estar. Esta foi uma das parcerias que fizemos. Fizemos parcerias com a Associação Portuguesa de Psicogerontologia (APP) e com um conjunto de psicólogas que trabalha na APP, para estudar vários problemas a nível da população nacional que não estão estudados, como, por exemplo, falei há pouco na depressão, que é muito frequente no idoso. Nós não sabemos quais são os números da depressão na população portuguesa idosa, sabemos os da população não idosa, há um trabalho do Prof. Caldas de Almeida sobre isso, sabemos os da população idosa noutros países do mundo e da Europa, mas não em Portugal, e era uma das coisas que gostaríamos de investigar. Assim como a qualidade de vida do idoso, que também não está investigada. Estamos a estabelecer parcerias também com a Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa, no sentido de investigar a já citada inapropriação da medicação e o comportamento do idoso em relação à doença. Procuramos parceria com o Instituto de Envelhecimento da Gulbenkian, tive 2 ou 3 reuniões com o Prof. Villaverde Cabral, com o Instituto Nacional de Cardiologia Preventiva, com o Prof. Paulo Vitória e a Dra. Joana de Ávila, para estudarmos o tabagismo e a avaliação nutricional Tudo isto são situações dinâmicas que se vão concretizando aos poucos. Criámos a consulta de Geriatria e a Assistência Domiciliária ao Idoso. Complementamos a consulta com uma equipa móvel que vai visitar os idosos que têm determinadas particularidades, que precisam ser visitados, por enfermeiras, pela assistente social, eventualmente pelo médico. Neste momento, a equipa da Consulta de Geriatria é constituída por voluntários, portanto a nossa consulta não tem ninguém que obrigatoriamente tenha de estar lá. Os que nela colaboram fazem-no por gosto em aprender a optimizar a assistência ao doente idoso e participam na consulta porque querem. O único médico que o faz por obrigação sou eu, o resto são voluntários. Quando tivermos uma unidade de internamento de Geriatria, com um quadro médico e de enfermagem próprio, poderemos rendibilizar a Consulta e a equipa da visita domiciliária poderá ter sempre um médico, como acontece, por exemplo, aqui ao lado em Espanha, em que a equipa domiciliária tem Enfermeiros, tem Assistente Social, e sempre um Geriatra. Há muitos doentes idosos que vêm ao hospital passado um curto espaço de tempo após a alta, porque em casa deixaram de cumprir o que lhes foi aconselhado ou porque não perceberam as normas de como deviam comportar-se em casa, ou porque a doença se agravou. Portanto, esses reinternamentos podem ser reduzidos se a equipa domiciliária fizer o levantamento precoce de uma determinada situação evitando que o doente seja de novo reinternado, ajudando-o a viver o melhor possível coma suas comorbilidades.
Newsletter: De que forma é que esta unidade poderá ter intervenção na assistência ao idoso?
Professor Gorjão Clara: Creio ter respondido parcialmente na resposta anterior. Fundamentalmente optimizando a assistência ao idoso através da consulta, do apoio domiciliário, evitando reinternamentos precoces, optimizando a assistência no internamento, reduzindo custos, reduzindo a demora média, conseguindo menor mortalidade, menor deterioração cognitiva, menor perda de autonomia motora, aumentando o número de idosos que regressam a casa, como muitos estudos internacionais demonstraram. Ensinando a prática da geriatria aos alunos da nossa Faculdade e aos alunos das Escolas de Enfermagem que o desejarem.
Newsletter: Nesse sentido, eu perguntava também, quais são os constrangimentos actuais?
Professor Gorjão Clara: Como referi não tenho equipa médica, senão de voluntários, e eu preciso ter, como em muitos países em todo o Mundo, (e por isso é que eu digo que ainda não estamos bem a par dos outros), um espaço de internamento privilegiado para doentes idosos. É necessário criar uma unidade de geriatria com camas de internamento. Quero dizer-vos que isso existe, por exemplo em Espanha há 27 anos. No Hospital de San Carlos em Madrid, há 2 anos, foram comemorados os 25 anos de existência da Unidade de Geriatria, há 20 e muitos anos também existe, no Hospital Ramon Cajal, uma unidade semelhante, e muitos hospitais em Madrid e fora de Madrid têm unidades de internamento de geriatria. Em todo o Mundo, para não falar só da Europa, no Brasil existem hospitais e unidades de geriatria, na América existem hospitais e unidades de geriatria, em cerca de 60 países existem unidades de internamento de geriatria. Entendo que é importante definir qual é o doente que deve ser assistido pelo geriatra, Uma vez num Congresso de Medicina Interna, foi-me perguntado, “se tendo a população dos doentes actualmente internados nos serviços de medicina a idade média de 76 anos, não eram por esse motivo, esses Serviços de Medicina verdadeiros Serviços de Geriatria”. A resposta é não. Não é a idade que define qual o doente que deve ser preferencialmente internado numa Unidade de Geriatria. Passo a explicar, quando se começaram a organizar as especialidades médicas, uma das primeiras foi a especialidade de pediatria. Foi definido que eram da pediatria as crianças com idade até aos 10 anos (posteriormente alargada aos 18 anos). Nesses tempos em que a idade média dos doentes internados nos hospitais rondava os 50 anos e em que a esperança de vida era de 50 – 55 anos, definiu-se que eram doentes da geriatria (criada por Marjory Warren em 1948 no reino Unido) os doentes com idade igual ou superior a 65 anos. Hoje a idade não define os doentes que devem ser assistidos pelos Geriatras. Na verdade são idosos e muito idosos a maioria dos doentes geriátricos, mas nem todos os idosos o são. Vou dar um exemplo: se eu tiver 80 anos e uma pneumonia, não sou um doente para a unidade de Geriatria, tenho uma patologia única, não tenho nenhuma doença crónica, não tomo nenhum tipo de medicação, não tenho nenhum compromisso orgânico, além da situação aguda que é a pneumonia. Eu não sou um doente para a Geriatria. Mas suponhamos que eu tenho doença coronária, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, gastrite hemorrágica, osteoartrite, diabetes, insuficiência renal crónica, delirium e pneumonia, nestas circunstancias eu posso ser internado numa Unidade de Geriatria. Quem é que define então qual é o doente que deve ir para a unidade de Geriatria ou para o serviço de Medicina convencional? Quem o define é o bom senso, é a troca de informação entre o Internista e o Geriatra, é do encontro entre os dois, que se conclui das vantagens e desvantagens do doente ficar no serviço de Medicina ou numa Unidade de Geriatria.Com algum treino não é muito difícil perceber quais são os doentes que devem ser direccionados para uma ou outra área do internamento. É assim que se faz em todo o mundo, a baliza etária acabou, já não define qual é o doente geriátrico. O problema da Geriatria em Portugal não é só nosso. Um dos últimos países da Europa em que Geriatria se implementou, e já há mais de 10 anos, foi em França. Aqui o problema era idêntico. Havia uma grande resistência por parte dos Internistas e dos médicos de Clínica Geral em reconhecer a Geriatria. Num Editorial, no British Medical Journal, sobre esta realidade, referia-se que estes médicos franceses tinham receio de perder os doentes idosos a favor dos geriatras No entanto, isto não se verificou, foi um falso problema. A Medicina Interna tem uma importância imensa, um papel importantíssimo. A Geriatria não substitui a Medicina Interna, ela complementa-a, optimiza a assistência ao idoso. A ideia é optimizar a assistência ao doente idoso, não substituir o Internista ou o Clínico Geral. A Geriatria pode ser comparada nalguns aspectos, à Pediatria. Eu consigo, enquanto internista, diagnosticar e tratar uma pneumonia numa criança, mas tenho plena consciência que nalgumas situações de grande complexidade, o pediatra optimizará essa assistência pois se preparou durante anos para o fazer. Hoje em dia em França existe a Unidade de Geriatria melhor apetrechada da Europa, no Hôpital Georges Pompidou, dirigida por Olivier Saint Jean. Conheci-o através da European Academy for Medicine of Ageing de que somos membros. Pedi-lhe, há pouco tempo, para receber uma das minhas voluntárias, a Dra. Lia Marques, para que ela possa ir estagiar nessa Unidade durante 3 meses, e possa trazer informação e vir integrar, posteriormente, a Unidade de Geriatria aqui em Portugal.
Newsletter: Sabemos que um projecto da Unidade Universitária de Geriatria ganhou um prémio no concurso «Um Hospital do Futuro», em que consistiu esse projecto?
Professor Gorjão Clara: O Projecto tem a ver com quase tudo aquilo que eu disse, nesse projecto eu escrevi quais eram os objectivos da unidade de Geriatria, fazer parcerias com outras entidades que se interessam pela investigação, pelo ensino, pela assistência; optimizar a assistência em consulta apropriada, promover a visita domiciliária; escrevi da necessidade de reformular a formação dos médicos, não deixando que nenhum médico em nenhuma escola universitária médica de Portugal acabe o curso sem ter formação nesta área. Escrevi que era preciso modificar os nossos hospitais e lembrar que os novos hospitais não estão adaptados à realidade do envelhecimento da população que assiste. Os novos hospitais não devem receber doentes com autonomia motora e lúcidos e depois dar-lhes alta em cadeira de rodas ou em maca, e alguns deles em delirium. A atrofia muscular que acontece no acamamento por 8 dias, muitas vezes mais, condiciona perda da autonomia motora. As condições ambientais especiais que o doente idoso encontra no hospital, muito diferentes das que tinha em casa, condicionam desorganização temporal, espacial, cognitiva, aguda, que tem riscos. Ela própria causa de morbilidade e de mortalidade. Os encargos acrescidos na recuperação destes doentes e o sofrimento para eles e familiares deveriam ser prevenido com a reestruturação dos hospitais. Isto também lá está escrito e, por outro lado, justificando com os argumentos que eu disse há pouco, defendo que a Geriatria deve desenvolver-se quer através de consultas especializadas quer através da criação, em todos os hospitais, de unidades especificas para os doentes com muitas patologias, muito complexos, de abordagem terapêutica difícil, os doentes geriátricos. Escrevi que isto tem de ser implementado, porque foi demonstrado que essas unidades não só tinham fundamento científico, como também eficácia indiscutível sob o ponto de vista económico e sob o ponto de vista de resultados e é também por isso que assim se faz em toda a parte, com raras excepções onde nós ainda estamos incluídos. É menor a mortalidade dos doentes internados nas unidades de Geriatria do que nas unidades convencionais, o tempo de internamento é menor, os gastos com a saúde, quer durante o internamento quer depois, são menores. Sob o ponto de vista económico, quando tanto nos preocupamos hoje, e muito justificadamente, com a economia na saúde, criar unidades de Geriatria é uma maneira de rendibilizar os serviços e tornar a assistência aos doentes idosos menos cara. Escrevi da utilidade das unidades de geriatria na formação e na investigação universitárias, no apoio a criação da rede geriátrica nacional que urge organizar. Foi em síntese o projecto que ganhou o prémio que referiu.
Newsletter: Como vê a investigação na área da Geriatria?
Professor Gorjão Clara: Nos últimos anos, a investigação tem privilegiado grupos etários não idosos. De facto, a investigação em Geriatria é difícil, pois é difícil encontrar amostras de indivíduos com 80 anos. No entanto, essa investigação começa a surgir. É preciso saber cada vez melhor, com cada vez maior apoio científico, como tratar o doente geriátrico Contudo, podemos dizer que a investigação em Geriatria ainda está pouco mais que no início e que é necessário investir muito mais no futuro. A investigação é um dos objectivos da Unidade Universitária de Geriatria, que agora teve reconhecimento académico pelo Conselho Científico da Faculdade de Medicina de Lisboa da UL. Queremos colaborar no aprofundar do conhecimento das doenças (fisiopatologia, tratamento, prevenção), do estado emocional, do estado psicológico, da situação social dos nossos idosos. Na investigação dirigida à pergunta porque envelhecemos? Cuja resposta talvez nos ajude a retardar o envelhecimento ou a controlá-lo para que a nossa espécie possa viver mais anos com qualidade.
Newsletter: A população idosa tem sido notícia pelas piores razões: idosos votados ao abandono, morrendo sozinhos em casa, casos de maus tratos, exclusão social, etc. A nossa sociedade parece pouco preparada para fazer face a estas questões. Qual a sua interpretação, crê que deveriam ser tomadas medidas para prevenir este tipo de situações?
Professor Gorjão Clara: Seguramente é a resposta mais difícil. Basta ouvir as notícias e lermos os jornais para sabermos que os idosos são excluídos, vivem sozinhos, muitas vezes a família sente-os como um peso, muitas vezes a atitude tomada em relação ao idoso, quando não é segregado dentro do próprio ambiente familiar, é enviá-lo para um lar onde perde o contacto com a família, onde fica praticamente abandonado, “sozinho” no meio de muitos outras pessoas. É uma realidade chocante e dramática da nossa vida social, penso que é necessário mudar. É necessário recuperar valores que se foram esboroando, a pouco e pouco, na sociedade.
Quando eu era garoto, um velho que tinha filhos era um velho seguro. Os filhos representavam o apoio na velhice, a segurança. Hoje, ter filhos já não representa nada disso, pode até contribuir para que se fique mais sozinho. Penso que temos que reformular as mentalidades. Perdemos valores, noções de ética e de comportamento social. Tem que haver um esforço que começa logo nos bancos da escola. As crianças, assim como são ensinadas a não fumar, a não comer guloseimas, a relacionarem-se sem violência…devem ser ensinadas a respeitar os idosos. Devemos ensinar-lhes que foram os idosos quem lhes permitiu estarem ali, quem ajudou a que os pais os criassem, são a referência da cultura da família, não devem ser esquecidos, não devem ser humilhados, não devem ser maltratados, não devem ser objecto de violência. Talvez começar a ensinar de novo isto às nossas crianças seja o primeiro passo.
Newsletter: Caro Professor, agradecemos a amável colaboração, se quiser deixar alguma mensagem aos leitores da nossa Newsletter, pode fazê-lo.
Professor Gorjão Clara: Gostaria de fazer um apelo a todos os que se interessam pela Geriatria. Estou a falar em particular dos médicos e enfermeiros, que me procurem, que se encontrem comigo, para que possamos desenvolver a Geriatria, para que esta se implante definitivamente, com progressiva capacidade de intervenção no nosso país.
Equipa Editorial
news@fm.ul.pt
