Espaço Aberto
Doença Bipolar e Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção na infância
A doença bipolar na criança é mais difícil de diagnosticar e de tratar que no adulto, sendo um problema de saúde pública devido à severidade e cronicidade da doença. A dificuldade do diagnóstico prende-se com a diferente expressão da doença nas fases de desenvolvimento precoces, comparadas com o adulto associado a frequente comorbilidade (Pavuluri et al., 2005). A apresentação dominante da doença bipolar na criança é atípica, sendo predominante a irritabilidade severa, frequente o curso crónico e a apresentação mista de sintomas de depressão e mania.
É importante avaliar a comorbilidade nas crianças com doença bipolar, a comorbilidade pode implicar desde uma dificuldade diagnóstica até uma estratégia terapêutica diferente com necessidade de um tratamento combinado.
Como sequelas da comorbilidade temos ainda uma maior persistência da doença, um pior prognóstico, maior resistência ao tratamento com maiores custos da doença.
É o diagnóstico diferencial versus comorbilidade com a Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção (PHDA) que se revela mais complicado, uma vez que a doença bipolar e a PHDA têm aspectos comuns como o défice de atenção, a impulsividade, a hiperactividade motora e a pressão para falar (Wozniak J, et al, 1995).
No sentido de clarificar esta questão, Faraone et al (1997) estudaram 140 crianças com PHDA. Após estratificarem a amostra de crianças com PHDA, em crianças com e sem doença bipolar, verificaram que havia um risco aumentado de PHDA nos familiares, em ambos os subgrupos. Mas apenas nas crianças com as duas patologias (PHDA e doença bipolar) o risco de doença bipolar nos parentes de primeiro grau era cinco vezes superior. Este autor sugere que a perturbação de hiperactividade com défice de atenção comórbida com a doença bipolar é familiarmente distinto de outras formas de PHDA e pode ter relação com a doença bipolar prépubere (Faraone et al (1997), Wozniak J, 1995).
Ainda está por esclarecer se a doença bipolar de instalação precoce ou prépubere é um subtipo distinto da doença bipolar de instalação após a puberdade ou apenas uma manifestação mais precoce da mesma doença (Weller EB, 2004). Como a doença bipolar de instalação precoce apresenta aspectos clínicos e risco familiar diferentes, alguns autores pensam tratar-se de um subtipo de doença bipolar.
Geller, ao estudar crianças bipolares comparando-as com crianças hiperactivas, realça que certos sintomas característicos da mania como a elação, ideias de grandeza, diminuição do sono e desinibição sexual foram quase só observados nas crianças bipolares. Os sintomas encontrados, tanto nas crianças bipolares como nas crianças com PHDA, foram a irritabilidade, a logorreia, a distractilidade e o aumento de energia (Charfi, Cohen, 2005).
Hunt comparou 3 grupos de crianças, com doença bipolar, dos 7 aos 17 anos de idade. Um grupo manifestava irritabilidade sem elação, outro grupo apresentava predominantemente elação e o terceiro grupo era caracterizado por apresentar ambas (elação e irritabilidade). Verificou que o grupo caracterizado por irritabilidade sem elação era constituído por indivíduos mais jovens que os outros dois grupos, não havendo outras diferenças entre os subgrupos, nomeadamente a nível de severidade da doença, comorbilidade, duração da doença e história familiar da mania (Hunt e tal, 2009). Como o subgrupo que apresentava predominantemente irritabilidade tinha características semelhantes e história familiar de doença bipolar, tal como os subgrupos com elação, continuamos a considerar a irritabilidade episódica no diagnóstico da doença bipolar pediátrica.
Para tentar perceber melhor o peso da irritabilidade e hiperactividade na doença bipolar na infância vamos usar a divisão desta patologia em fenótipo restrito e lato. O fenótipo restrito corresponde a crianças que preenchem, na totalidade, os critérios de diagnóstico do DSM-IV para hipomania ou mania, incluindo os critérios de duração e a presença de sintomas nucleares de humor elevado e grandiosidade. Ao fenótipo lato corresponde a doença crónica não episódica, que não inclui os sintomas nucleares, mas sim irritabilidade severa, labilidade emocional, hiperactividade, impulsividade, défice de atenção e explosões coléricas com agressividade dirigida aos pais, pares e professores (“affective storms”). Este é um fenótipo central na controvérsia, uma vez que são necessários mais estudos para se determinar se se trata verdadeiramente de uma perturbação bipolar de aparecimento na infância ou de sintomas prodrómicos de perturbação bipolar, de outra doença psiquiátrica que cursa com instabilidade e alteração de humor (Pavuluri et al., 2005).
A controvérsia sobre a relação entre a doença bipolar e a PHDA continua. A doença bipolar de instalação precoce tem uma percentagem elevada de comorbilidade, sendo assim necessários estudos longitudinais para avaliar a continuidade dos sintomas bipolares da infância à idade adulta e determinar o peso da comorbilidade nesta patologia (Diler, 2009).
Paula Cristina Correia
Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Centro Hospitalar Cova da Beira
paula.correia@chcbeira.min-saude.pt
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Bibliografia
1. Pavuluri MN, Birmaher B, Naylor MW: Pediatric Bipolar Disorder: A review of the past 10 years. J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 2005, 44(9): 846-871.
2. Wozniak J, Biederman J, Mundy E, et al.: A pilot family study of childhood-onset mania. J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 1995; 34:12: 1577-1583.
3. Faraone SV, Biederman J, Wozniak et al.: Is comorbidity with ADHD a marker for juvenile-onset mania? J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 1997, 36(8): 1046-1055.
4. Faraone SV, Biederman J, Mennin D, et al.: Attention-deficit hyperactivity disorder: a familial subtype? J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 1997, 36(10): 1378-1387.
5. Weller EB, Weller RA, Danielyan AK: Mood Disorders in Prepubertal Children. In: Wiener, JM, Dulcan MK. Textbook of child and adolescent Psychiatry. American Psychiatric Publishing, 3rd edition, 2004: 411-435.
6. Charfi F, Cohen D: Trouble hiperactif avec déficit de l’attention et trouble bipolaire sont-ils liés ? Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 53 (2005) 121-127.
7. Hunt J, Birmaher B, Leonard H, et al: Irritability without elation in a large bipolar youth sample : frequency and clinical description. J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 2009, 48(7): 730-739.
8. Diler RS : Clinical Characteristics of bipolar disorder in children and adolescents. In : Figueira ML, Akiskal H. Clinical Aspects of Mania. Wolters Kluwer Health, 2009 : 63-81.
É importante avaliar a comorbilidade nas crianças com doença bipolar, a comorbilidade pode implicar desde uma dificuldade diagnóstica até uma estratégia terapêutica diferente com necessidade de um tratamento combinado.
Como sequelas da comorbilidade temos ainda uma maior persistência da doença, um pior prognóstico, maior resistência ao tratamento com maiores custos da doença.
É o diagnóstico diferencial versus comorbilidade com a Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção (PHDA) que se revela mais complicado, uma vez que a doença bipolar e a PHDA têm aspectos comuns como o défice de atenção, a impulsividade, a hiperactividade motora e a pressão para falar (Wozniak J, et al, 1995).
No sentido de clarificar esta questão, Faraone et al (1997) estudaram 140 crianças com PHDA. Após estratificarem a amostra de crianças com PHDA, em crianças com e sem doença bipolar, verificaram que havia um risco aumentado de PHDA nos familiares, em ambos os subgrupos. Mas apenas nas crianças com as duas patologias (PHDA e doença bipolar) o risco de doença bipolar nos parentes de primeiro grau era cinco vezes superior. Este autor sugere que a perturbação de hiperactividade com défice de atenção comórbida com a doença bipolar é familiarmente distinto de outras formas de PHDA e pode ter relação com a doença bipolar prépubere (Faraone et al (1997), Wozniak J, 1995).
Ainda está por esclarecer se a doença bipolar de instalação precoce ou prépubere é um subtipo distinto da doença bipolar de instalação após a puberdade ou apenas uma manifestação mais precoce da mesma doença (Weller EB, 2004). Como a doença bipolar de instalação precoce apresenta aspectos clínicos e risco familiar diferentes, alguns autores pensam tratar-se de um subtipo de doença bipolar.
Geller, ao estudar crianças bipolares comparando-as com crianças hiperactivas, realça que certos sintomas característicos da mania como a elação, ideias de grandeza, diminuição do sono e desinibição sexual foram quase só observados nas crianças bipolares. Os sintomas encontrados, tanto nas crianças bipolares como nas crianças com PHDA, foram a irritabilidade, a logorreia, a distractilidade e o aumento de energia (Charfi, Cohen, 2005).
Hunt comparou 3 grupos de crianças, com doença bipolar, dos 7 aos 17 anos de idade. Um grupo manifestava irritabilidade sem elação, outro grupo apresentava predominantemente elação e o terceiro grupo era caracterizado por apresentar ambas (elação e irritabilidade). Verificou que o grupo caracterizado por irritabilidade sem elação era constituído por indivíduos mais jovens que os outros dois grupos, não havendo outras diferenças entre os subgrupos, nomeadamente a nível de severidade da doença, comorbilidade, duração da doença e história familiar da mania (Hunt e tal, 2009). Como o subgrupo que apresentava predominantemente irritabilidade tinha características semelhantes e história familiar de doença bipolar, tal como os subgrupos com elação, continuamos a considerar a irritabilidade episódica no diagnóstico da doença bipolar pediátrica.
Para tentar perceber melhor o peso da irritabilidade e hiperactividade na doença bipolar na infância vamos usar a divisão desta patologia em fenótipo restrito e lato. O fenótipo restrito corresponde a crianças que preenchem, na totalidade, os critérios de diagnóstico do DSM-IV para hipomania ou mania, incluindo os critérios de duração e a presença de sintomas nucleares de humor elevado e grandiosidade. Ao fenótipo lato corresponde a doença crónica não episódica, que não inclui os sintomas nucleares, mas sim irritabilidade severa, labilidade emocional, hiperactividade, impulsividade, défice de atenção e explosões coléricas com agressividade dirigida aos pais, pares e professores (“affective storms”). Este é um fenótipo central na controvérsia, uma vez que são necessários mais estudos para se determinar se se trata verdadeiramente de uma perturbação bipolar de aparecimento na infância ou de sintomas prodrómicos de perturbação bipolar, de outra doença psiquiátrica que cursa com instabilidade e alteração de humor (Pavuluri et al., 2005).
A controvérsia sobre a relação entre a doença bipolar e a PHDA continua. A doença bipolar de instalação precoce tem uma percentagem elevada de comorbilidade, sendo assim necessários estudos longitudinais para avaliar a continuidade dos sintomas bipolares da infância à idade adulta e determinar o peso da comorbilidade nesta patologia (Diler, 2009).
Paula Cristina Correia
Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Centro Hospitalar Cova da Beira
paula.correia@chcbeira.min-saude.pt
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Bibliografia
1. Pavuluri MN, Birmaher B, Naylor MW: Pediatric Bipolar Disorder: A review of the past 10 years. J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 2005, 44(9): 846-871.
2. Wozniak J, Biederman J, Mundy E, et al.: A pilot family study of childhood-onset mania. J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 1995; 34:12: 1577-1583.
3. Faraone SV, Biederman J, Wozniak et al.: Is comorbidity with ADHD a marker for juvenile-onset mania? J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 1997, 36(8): 1046-1055.
4. Faraone SV, Biederman J, Mennin D, et al.: Attention-deficit hyperactivity disorder: a familial subtype? J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 1997, 36(10): 1378-1387.
5. Weller EB, Weller RA, Danielyan AK: Mood Disorders in Prepubertal Children. In: Wiener, JM, Dulcan MK. Textbook of child and adolescent Psychiatry. American Psychiatric Publishing, 3rd edition, 2004: 411-435.
6. Charfi F, Cohen D: Trouble hiperactif avec déficit de l’attention et trouble bipolaire sont-ils liés ? Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 53 (2005) 121-127.
7. Hunt J, Birmaher B, Leonard H, et al: Irritability without elation in a large bipolar youth sample : frequency and clinical description. J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 2009, 48(7): 730-739.
8. Diler RS : Clinical Characteristics of bipolar disorder in children and adolescents. In : Figueira ML, Akiskal H. Clinical Aspects of Mania. Wolters Kluwer Health, 2009 : 63-81.
