Hoje é dia nacional do doente com artrite reumatoide
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Breve reflexão sobre 2 impressionistas e a artrite reumatoide.

A propósito do dia nacional do doente com artrite reumatoide, 5 de Abril de 2021.

Imagem de exercício contra a artrite reumatoide

Pierre August Renoir é um ícone do impressionismo, mas é também uma face da artrite reumatoide. Aos 40 anos terá começado a sentir dificuldade em iniciar as suas atividades durante as manhãs, com rigidez, dificuldade em fechar totalmente as mãos e com sensação de tumefação. Depois ocorreram surtos de dores articulares incapacitantes, envolvendo a coluna cervical, ombros, punhos, mãos, joelhos e pés, que o obrigavam a parar de pintar e ficar acamado. Habituou-se a esse ritmo de trabalho, aproveitando períodos menos intenso da doença para concentrar aí a sua produção artística e aceitando momentos de total incapacidade, numa altura da história da Medicina em que não existia qualquer terapêutica para a artrite reumatoide. Progressivamente, a inflamação sustentada, foi destruindo as cartilagens, cápsulas, ligamentos e osso periarticular, deformando e incapacitando definitivamente as articulações. Paralelamente, a imobilidade e as citocinas pró inflamatórias atrofiaram os músculos e agravaram as limitações motoras. Renoir, durante uma parte significativa da sua vida, foi totalmente dependente de terceiros para as suas atividades diárias, deslocando-se numa cadeira de rodas e tendo uma enorme dificuldade no uso das mãos. Pintou persistentemente até ao final da sua vida, com os pinceis atados às suas mãos, utilizando o que restava da sua mobilidade dos punhos, cotovelos e ombros para deslocar o pincel nas telas que o imortalizaram.

Quis o destino que um dos primeiros doentes com artrite reumatoide a receber uma terapêutica eficaz fosse outro impressionista, Raul Dufy. Um médico americano (Homburger), sensibilizado com a fotografia de Dufy publicada na revista “Life”, em que eram evidentes as consequências da artrite reumatoide nas suas mãos, associadas ao declínio da sua produção artística, convidou-o para participar num programa terapêutico experimental. As melhorias foram espetaculares e Dufy voltou a ser um profícuo artista. Foi esta uma das primeiras aplicações médicas dos corticóides, num trabalho pioneiro liderado por Philip Hench, na Clínica Mayo, e distinguido com o prémio Nobel da Medicina em 1950. Para comemorar esta efeméride Dufy pintou e ofereceu a Hench uma série de quadros com arranjos florais, a que chamou “La cortisone”, demonstrando bem o profundo impacto que esta terapêutica teve sobre ele. Apesar dos resultados globais terem sido de facto impressionantes, com uma melhoria física e psicológica impensáveis na altura, a corticoterapia cobrou um preço elevado a Dufy. Ficou com osteoporose e faleceu com uma hemorragia digestiva, provavelmente associada às doses elevadíssimas de corticóides que na altura eram utilizadas.   

As experiências destes 2 impressionistas ilustram, primeiro, no caso de Renoir, a história natural da doença quando não tratada adequadamente e, segundo, no caso de Dufy, a dificuldade no equilíbrio entre benefício e risco que durante muitos anos caracterizou a terapêutica desta entidade clínica. As doses muito elevadas de corticóides e de anti-inflamatórios não esteróides constituíram uma ameaça de efeitos adversos graves ao longo de gerações de doentes, mas eram também os únicos fármacos que produziam alívio rápido e eficaz a um sofrimento frequentemente atroz. Os primeiros medicamentos que foram capazes de estabilizar um pouco a doença (como os sais de ouro e a D-penicilamina) nunca seriam atualmente aprovados pelas agências de regulamentação porque eram dotados de efeitos adversos gravíssimos e muito frequentes.  Uma longa evolução científica no conhecimento da fisiopatologia desta doença permitiu, primeiro, a introdução de imunomoduladores com maior eficácia e margem terapêutica, como o metotrexato, e mais tarde o desenvolvimento de terapêuticas biotecnológicas contra alvos específicos na rede de acontecimentos imunológicos que determinam a sintomatologia da artrite reumatoide. Recentemente, a inibição de vias de sinalização intracelular veio apertar ainda mais o colete de forças em redor do turbilhão inflamatório que caracteriza esta doença.

Sabemos agora que o diagnóstico precoce e a intervenção terapêutica imediata permitem induzir a remissão numa parte significativa dos doentes e reduzir muito a atividade da doença na esmagadora maioria. Isto permite manter a qualidade de vida e prevenir a incapacidade. No entanto, a artrite reumatoide permanece sempre ativa e dependente da utilização de fármacos que a mantenham sob controlo. Ao longo da vida mudanças nas características individuais da doença e efeitos adversos dos fármacos forçam a um contínuo ajuste da terapêutica para impedir a progressão da incapacidade. Ainda agora a artrite reumatoide é uma entidade clínica crónica e progressiva e muitos doentes continuam a não ter a hipótese de usufruir de um adequado controlo da inflamação, sofrendo consequências inexoráveis do ponto de vista funcional. Por outro lado, mostrando a fragilidade das terapêuticas disponíveis, os corticóides (agora em doses muito baixas) continuam a ser o fármaco que resultados mais rápidos oferece e ainda têm lugar nas recomendações internacionais como coadjuvante no início da terapêutica. Por outro lado, o metotrexato permanece como a “âncora” inicial da doença e também o suporte de todas as outras opções terapêuticas, as quais, em regra, funcionam melhor em associação com este medicamento. Por fim, ao contrário de outras áreas médicas, continuamos nesta doença sem dispor de fatores de prognóstico e preditivos de resposta à terapêutica adequados, obrigando a uma abordagem clínica dependente da exploração da resposta individual aos fármacos. Há um caminho ainda por percorrer pela ciência médica nesta área.

Mas a evolução foi enorme. Agora Renoir não teria terminado a sua vida numa cadeira de rodas e Dufy não teria perecido pelos efeitos adversos dos corticóides em altas doses. Teriam sido a luz e a cor dos seus quadros ainda mais intensas e eternas?

Fotografia Doutor João Eurico da Fonseca

João Eurico Cabral da Fonseca

Serviço de Reumatologia e Doenças Ósseas Metabólicas, Hospital de Santa Maria, CHULN

Unidade de Investigação em Reumatologia, Instituto de Medicina Molecular

Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa

Instituto de Semiótica Clínica, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa

Centro Académico de Medicina de Lisboa, Portugal